ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

☼ Это территория здоровых нервов и спокойных мозгов! Необходимая информация для родителей из первых рук, работает по принципам доказательной медицины и здравого смысла


А ВЫ это знали?? «Среди дошкольников психические аномалии развития - 60% от общего числа учащихся, у школьников – 70-80%», – из выступления директора Центра психиатрии и наркологии им. Сербского Зураба Кекелидзе на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню психического здоровья 9 октября 2015г. (ТАСС и РИА Новости)

АЗБУКА ЭПИЛЕПСИИ (ЧАСТЬ 1)

детский невролог Зайцев С.В.

Эпилепсия – что это, почему и когда она появляется?

   Эпилепсия ( греч. epilepsía, от epilambáno — схватываю, нападаю), это крайне разнообразная группа болезней головного мозга, имеющая разные причины,  основным признаком которых являются эпилептические повторные приступы. Во время таких приступов, электрические процессы, происходящие в головном мозге, можно смело уподобить резкому скачку напряжения в электрической сети города или удару молнии во время грозы.

     Важным доказательством развития эпилепсии является наличие, именно повторных двух или более эпилептических приступов, которые проявили себя без четких внешних причин. Например, эти приступы, имеющие четко доказанную внешнюю причину (очень высокая температура, сильнейшие отрицательные эмоции //аффективно-респираторные пароксизмы//, отравление, перегревание (тепловой удар),  низкий уровень сахара, кальция, магния в крови и т.д.) – не относятся к эпилепсии.

     Самые «простые» причины эпилепсии легко найти и доказать с помощью современных методов исследования, они связаны с повреждением головного мозга: родовые травмы; внутриутробные и приобретенные нейроинфекции; опухоли; черепно-мозговые травмы; пороки развития головного мозга; наследственные обменные нарушения и патология хромосом. Это, так называемые, симптоматические формы эпилепсии. Некоторые формы эпилепсии имеют только генетическое происхождение, многие – определяются целым комплексом генетических и приобретенных причин. Даже глубокое исследование у многих пациентов не выявляет никаких признаков структурного поражения головного мозга. Тогда речь идет об идиопатической эпилепсии, или о врожденных функциональных особенностях головного мозга. В переводе с гpеческого «идиопатическая» – нарушение с неясным происхождением, без видимых причин.

     Эпилептические приступы появляются всегда неожиданно, как «гром среди ясного неба», в любом возрасте и любой момент жизни, начиная с рождения и до глубокой старости. Чаще всего, примерно в половине случаев, судороги встречается у детей в возрасте до 16 лет. Некоторые эпилептические приступы почти или совсем незаметны для окружающих: кратковременное  (доли секунды) «замирание» и остановка взгляда; другие могут выглядеть смертельно ужасно. Парадокс в том, что "малые" и незаметные эпилептические приступы, обычно, нисколько не благоприятней, а подчас и гораздо опасней, чем развернутые массивные судороги с потерей сознания и пеной изо рта. Варианты эпилептических приступов в разделе «Внимание! Врач обязательно задаст эти вопросы!»

 Эпилепсия встречается часто!

   Эпилепсия встречается очень часто: в мире примерно у 1 % населения выявляется это заболевание. Только представьте себе: эпилепсия может проявить себя примерно у одного из ста жителей Земли!  В некоторых группах  это частота гораздо выше, например, у больных с детским церебральным параличом эпилепсия встречается у каждого третьего-пятого пациента.

     Эпилепсия – это не приговор, успешность терапии эпилепсии достигает в большинстве случаев 70-80 % , а некоторые формы эпилепсии вообще не требуют лечения и самостоятельно заканчиваются к 12-16 годам. Чаще всего, психическое развитие при эпилепсии не нарушено, интеллект не снижен. Сегодня установлено несколько десятков! форм эпилепсии, которые принципиально различаются по прогнозу, а также виду приступов и возрасту начала болезни.

 Что же такого «страшного» в эпилепсии?

     Вероятно, в известной степени, такие эмоции, в особенности у родителей, объясняются генетическим «страхом смерти» и «кошмарными» внешними проявлениями некоторых эпилептических приступов, когда ребенок внезапно теряет сознание и бьется в судорогах. До сих пор в обществе, и даже среди врачей, гнездится абсолютно ошибочная точка зрения, что эпилепсия обязательно сочетается с психическими расстройствами и снижением интеллекта. И по сей день многие упорно заблуждаются, утверждая, что эпилепсия обязательно передается по наследству, и очень плохо поддается лечению.

 Результаты и последствия эпилептических приступов

     Короткие редкие или однократные эпилептические приступы не приводят к серьезным повреждениям нейронов головного мозга. Продолжительные эпилептические приступы, в особенности эпилептический статус приводят к тяжелым нарушениям или даже к уничтожению нейронов. Кроме того, внезапная потеря сознания нередко приводит к серьезным травмам и несчастным случаям.  Эпилептические приступы имеют и негативные социальные последствия. Нередко, страх перед приступом в общественном месте, опасения потери контроля над собой в момент приступа и другие тревоги нарушают социальную адаптацию пациентов, вынуждают их вести уединенный образ жизни.

 Как, когда и зачем нужно лечить, и можно ли вылечить эпилепсию

     Эпилепсию обязательно следует лечить, кроме некоторых редких доброкачественных форм. Задержка с назначением противосудорожной терапии может приводить к серьезным последствиям, и нарушениям качества жизни, особенно у детей. Более высокий риск приступа при отсутствии лечения, чаще приводит к травмам, выше вероятность внезапного падения с отключением сознания на улице, в учреждении, на речке, не исключены дорожно-транспортные происшествия, падения с лестниц. Частые приступы приводят к снижению успеваемости в школе, и нарушению работоспособности, пациент не может заниматься, нарушается коммуникация. Продолжительные судорожные приступы, а также, эпилептический статус могут вызывать гибель клеток коры головного мозга. Давно убедительно доказано, что своевременная и адекватная терапия способствует снижению продолжительности судорог и профилактике возникновения эпилептического статуса. В большинстве случаев, чем раньше начато лечение, тем выше его эффективность и лучше конечный результат.

     Подавляющее большинство эпилептологов не рекомендует длительное назначение противосудорожной терапии после первого судорожного приступа (однако, в каждом правиле есть свои исключения!). Все-таки главным условием для назначения длительной противосудорожной терапии наличие повторных, стереотипных, спонтанно (само собой, "безпричинно") возникающих приступов. К сожалению, есть также, формы эпилепсии (эпилептической дезинтеграции) без эпилептических приступов, но сопровождающиеся выраженной задержкой нервно-психического развития и грубыми поведенческими расстройствами, которые однозначно требуют использования длительной противоэпилептической терапии.

    В настоящее время в 70-80 % случаев возможен полный контроль приступов при использовании противосудорожной терапии с использованием одного, или, реже, нескольких антиэпилептических препаратов. Таким образом, большинство форм и вариантов эпилепсии представляют собой потенциально поддающиеся лечению или полностью излечимые расстройства. Однако необходимо помнить, что разные формы эпилепсии имеют различное течение и прогноз. Существует ряд форм эпилепсии, которые называются «катастрофическими», и характеризуются ранним началом заболевания (первые 3 года жизни), высокой частотой приступов, задержкой нервно-психического развития ребенка, устойчивостью приступов к противосудорожной терапии. Учитывая данный факт, врач и родители должны понимать, что цели лечения благоприятных и катастрофических форм эпилепсии отличаются. Основной целью лечения благоприятных форм эпилепсии является полный контроль приступов и отсутствие побочных эффектов терапии; в наши дни "экономной экономики" немаловажным фактором является стремление к минимальной стоимости и простоте лечения.

Основы лечения типичных форм эпилепсии

 Режим дня, диета и образ жизни

     Целесообразно ложиться спать в одно и тоже время, иметь полноценный 8-часовой сон. Недосыпание может послужить провокаций приступа. В некоторых случаях, по совету врача, следует ограничить объем «дружбы» с телевизором, а в отдельных случаях, когда связь между просмотром телепередач и приступом очевидна ("телевизионная" эпилепсия) вообще его исключить.Диета ребенка с эпилепсией обычная, с некоторым ограничением по совету врача, избыточного приема соли и острых блюд, а у подростков и взрослых – исключение алкоголя. 

    В настоящее время большинство эпилептологов не запрещает (в разумных пределах!) телевизор и видеоигры пациентам с эпилепсией. В редких случаях (например, фоточувствительная эпилепсия, при которой приступы провоцируются ритмичными световыми мельканиями), просмотр телевизора, монитора, видеоигры,  цветомузыка на дискотеке могут спровоцировать эпилептический приступ. Наряду с этим, к возможным стимулам относят сверкание солнца сквозь деревья, блики на снегу или воде, просмотр ярких контрастных образов и т.д.

      Довольно часто повышенная фоточувствительность регистрируется у пациентов с идиопатической эпилепсией. Тогда полезными будут некоторые методы уменьшения риска эпилептической провокации: четкое соблюдение времени зрительных нагрузок, увеличение расстояния до экрана, уменьшение диагонали экрана и снижение его контрастности,  прикрывание одного глаза ладонью при приближении к экрану, использование современной аппаратуры (жидкокристаллические экраны, 100 Гц).

Дневник приступов

     Педантичные регулярные записи данных о дате, времени, характере и продолжительности эпилептического приступа у пациента, анализ провоцирующих факторов, контроль получаемых препаратов и их дозировок, возникающих побочных проявлений. Правильное ведение дневника – одно из слагаемых успешного лечения!

Посещение детского сада, школы и занятия спортом

     В стандартных случаях, если эпилептические приступы находятся под контролем или отмечаются редко, а ребенок не имеет сопутствующих расстройств, противопоказаний  к посещению детского сада и школы нет. Такие дети вполне могут заниматься физкультурой и спортом. Соответствующая физическая нагрузка  не только безопасна, но и очень полезна. Это решает лечащий врач. Однако, следует освободить ребенка от занятий, где существует опасность падения (спортивные снаряды, верховая езда, лыжи, коньки, прыжками с трамплина, ныряние, езда на велосипеде, и, конечно, плавание. Плавать ребенок с эпилепсией может только в присутствии бдительных взрослых, знающих о его приступе. Купание в холодной воде или при большом контрасте температур воды и воздуха может служить провоцирующим фактором развития эпилептического приступа.

 Нужно ли обсуждать с ребенком его болезнь

      Да! Лучше, предварительно посоветовавшись с детским психологом. Разговаривать о его самочувствии лучше наедине. Все разговоры в семье о приступах должны вестись откровенно и честно. Деловое обсуждение предотвращает развитие жалости по отношению к самому себе. Необходимо дать ребенку уверенность в том, что Вы всегда придете ему на помощь, если это необходимо. Конечно же, абсолютно нет необходимости постоянно напоминать ему о его проблемах и следить за каждым его шагом.  Окружающие ребенка, его товарищи и одноклассники не обязательно должны знать о его заболевании. Если Вы считаете нужным сообщить им об этом, то лучше это сделать в небольшой группе, рассказать об особенностях болезни и попросить помочь больному ребенку.

 Воспитание детей с эпилепсией

     Чрезвычайно важный совет родителям: будьте уверены - ваш ребенок обычный, нормальный, человек, которому особое внимание необходимо лишь только в определенной сфере здоровья. И воспитывать его нужно так же, как и абсолютно здорового ребенка.  В большей степени, какая личность получится из малыша, зависит только от родителей.

Эпилепсия действительно протекает по-разному, иногда с отдельными поведенческими проблемами. Большинство плохо информированных  родителей  стараются максимально контролировать жизнь своего дитя, создавая тепличные условия бытия. Такая избыточная забота и "оранжерейная" жизнь отрицательно сказываются на личностном развитии ребенка, нарушает его социальная адаптации;  в дальнейшем, даже при полном излечении, страдает его качество жизни. Излишнее  сочувствие, тревога ожидания приступа, безотчетное чувство своей вины, и неизменная жалость к ребенку совсем не способствуют формированию его способностей и гармоничному развитию;  наоборот, в конце концов, приводит к развитию неврозов.  Без сомнения, в таком случае поведенческое расстройство ребенка связано с душевными родительскими проблемами, а не с эпилепсией.

Эпилепсия у младенцев

     В большинстве случаев, у младенцев судороги неизменно являются очень опасным симптомом, который требует основательного разбирательства. Нередко, именно судороги являются первым признаком начала серьезного неврологического заболевания (нейроинфекция, травма, эпилепсия); но гораздо чаще, судороги развиваются у детей, которые уже имеют органическое поражение центральной нервной системы (ДЦП, врожденная аномалия головного мозга).
У младенцев судороги могут протекать крайне коварно, внешние проявления эпилептических приступов чрезвычайно разнообразны, часто прячутся под маской физиологических явлений, всегда зависят от возраста ребенка и формы патологии.

     Например, в грудном возрасте началом приступа могут быть очень мелкие, быстрые, односторонние ритмичные сокращения мышц лица, глаз, затем судороги распространяются на руку и ногу этой же стороны, или на все тело. Нередко возникает поворот головы и глаз в сторону, с односторонним  отведением руки в сторону - тонические судороги. Самыми загадочными для распознавания являются приступы, которые внешне выглядят, как обычные движения ребенка грудного возраста: причмокивание, сосание, жевание, гримасы (так называемые оперкулярные приступы), при этом происходит изменение цвета лица (бледность, синева, покраснение), бывает слюнотечение. Редким, но одним из сложных для диагностики может быть эпизод кратковременной остановки взгляда: «зависание», внезапное прекращение двигательной активности, как будто ребенок задумался, «ушел в себя». Также бывают общие вздрагивания всем телом с последующим крупноразмашистым дрожанием рук и вскрикиванием; отдельные неритмичные вздрагивания рук или ног (однократные или повторяющиеся миоклонические судороги). В таких случаях легко ошибиться и расценить начало эпилептические приступов, как обычные физиологические движения младенца.
     Примером одних из наиболее злокачественных эпилептических приступов могут служить  «салаамовы поклоны и кивки»: неожиданное симметричное сгибание вперед головы, туловища, рук, реже ног. Иногда наоборот - голова и туловище резко разгибаются, руки и ноги отводятся. Почти всегда характерна потеря сознания, часто - гримаса страдания, закатывание глаз, дрожание век, нередко плач; приступы протекают сериями, общее число может достигать несколько десятков или даже сотен в сутки. «Любимое» время приступов перед засыпанием или сразу после пробуждения. Такие приступы могут повлечь значительные проблемы в развитии ребенка и требуют немедленной диагностики и лечения.
     В таких случаях врачам помогает подробнейший рассказ родителей, тщательная видеофиксация и дневник приступов, а также проведение
видео-ЭЭГ-мониторинга.

 Эпилепсия у подростков

     Подростковый возраст по-разному может влиять на течение эпилепсии. Нередко, к всеобщей радости, приступы прекращаются, и лекарства отменяются. Однако, нельзя забывать, что некоторые формы эпилепсии в этом возрасте прогрессируют:  значительно нарушается поведение, возникают новые варианты приступов, их число увеличивается.

     Все родителей знают, подростковый возраст и сам по себе «ужас-ужас», а если еще у подростка эпилепсия? Для этого возраста и так характерно рьяное стремление к независимости и соответствию определенным подростковым стандартам.  В ситуации с эпилепсией это принимает абсолютно новую негативную окраску: некоторые подростки, не признавая свою болезнь, перестают прислушиваться к советам родителей и врачей. Для них существует только авторитет сверстников, лидеров группы. Нерегулярный прием (или вообще отказ от) противоэпилептических лекарств, дефицит сна, разнообразные психофизические перегрузки, употребление алкогольных напитков, курение, ночные дискотеки и др. – все логичным образом заканчивается печальным рецидивом эпилептических приступов. В противоположном случае, иногда, подростки с эпилепсией, стыдясь своих проблем, сознательно ограничивают свое общение с окружающими, что постепенно приводит к социальной обособленности и снижению качества жизни. Такие проблемы требуют профессиональной психологической помощи. Режим сна и отдыха, занятия спортом, телевизор, компьютер, видеоигры, дискотеки, курение; алкоголь, автомобиль, профессия и т.д. - все это обсуждается врачом с подростком и родителями

Эпилепсия у будущих мам


     Как планировать беременность женщине с эпилепсией? Ответ простой: посоветоваться со своим лечащим врачом или получить консультацию эпилептолога, который специализируется в области ведения беременных с эпилепсией.
     При квалифицированном врачебном наблюдении и грамотном планировании, большинство женщин с эпилепсией адекватно проходит период беременности, роды происходят естественным путем. Иногда, в случае недостоверного и небесспорного диагноза, а также при  полном контроле приступов или крайних редких доброкачественных приступах (олигоэпилепсия), есть реальная возможность совершенной отмены лекарств. К сожалению, чаще всего, полностью отказаться от терапии невозможно, и врач, при необходимости, проводит коррекцию лечения. Дело в том, что при использовании двух и более противоэпилептических препаратов во время беременности, в особенности на ранних стадиях, опасность отрицательного влияния лекарств на здоровье будущего ребенка существенно возрастает. Риск рождения ребенка с врожденными пороками относительно повышен.   Если среднестатистическая вероятность рождения ребенка с врожденной патологии у здоровых людей в целом составляет 2-4%, то в случае эпилепсии у будущей мамы такой риск может возрастать примерно в 1,5-2 раза (до 4-8%).
     Таким образом, в планировании беременности целесообразно максимальное уменьшение количества противоэпилептических лекарств, в идеале, прием одного препарата в минимально возможной для контроля дозе. Из широкого спектра антиэпилептических средств выбираются препараты с наименьшим влиянием на организм будущего ребенка. При правильном подборе антиэпилептической терапии в большинстве случаев, допустимо приблизить к минимуму вероятность тяжёлых врождённых пороков развития. В таких случаях целесообразно использование по назначению врача препаратов фолиевой кислоты и других витаминов.
     Течение беременности по-разному влияет эпилептические процессы: иногда нет никакой связи, нередко интенсивность и количество приступов уменьшается. К сожалению, более чем в трети случаев происходит учащение или утяжеление приступов. Это может быть связано с гормональной перестройкой и другими особенностями обмена веществ женского организма во время беременности. Часто будущие мамы, волнуясь за здоровье малыша, самостоятельно отменяют или снижают дозу противоэпилептического препарата.
      Обязательным является регулярное обследование на протяжении всей беременности, при ухудшении течения эпилепсии целесообразно постоянное отслеживание концентрации противоэпилептического препарата в крови. Лечащий врач, при необходимости, проводит коррекцию лечения. Во время беременности прием антиэпилептических препаратов должен быть регулярным и постоянным, недопустимо без назначения врача самостоятельное изменение дозы и пропуск приема лекарства, замена на другой препарат. Тоже правило относиться и к периоду родов. Как правило, лечащий врач может разрешить грудное вскармливание. Однако, некоторые противоэпилептические препараты не рекомендованы к использованию во время грудного вскармливания. 

Выбор профессии при эпилепсии

    Больные эпилепсией имеют равные с остальными членами общества права на поиск работы, выбор профессии и трудоустройство. К сожалению, до сих пор, определенное предубеждение некоторых работодателей в отношении эпилепсии является для пациентов при устройстве на работу немалой преградой. В таком случае, чтобы не потерять возможность адекватного трудоустройства, пациенты часто скрывают свой диагноз.

    На самом деле ограничений в профессиях не так уж и много: водители общественного и грузового транспорта, летчики, пожарные, водолазы, полицейские, военные и т.д. Напротив, количество возможных профессий огромно: пациенты с контролируемыми  приступами  благополучно оканчивают среднюю школу, институт, легко могут работать учителями, юристами, врачами, менеджерами, банкирами и др.  При этом, подавляющее большинство трудоустроенных пациентов с эпилепсией чувствуют себя полноценными членами общества. Подробно - Эпилепсия и работа, аспекты трудоустройства больных эпилепсией, рекомендации по вождению автомобиля для пациентов с диагнозом эпилепсия

Эпилепсия: дополнительные методы исследования

1.       Электроэнцефалография (ЭЭГ) -  безопасный, безболезненный и легко доступный метод регистрации и оценки электрической активности мозга в любом возрасте, который можно проводить, при необходимости,  многократно. Во время приступа на ЭЭГ сразу ясно, в каких отделах мозга возникает эпилептический приступ и как он распространяется.  Эффективность лечения обычно подтверждается исчезновением эпилептической активности на ЭЭГ. Методика ЭЭГ имеет определенную степень достоверности: ни в коем случае только по ее данным нельзя оценить умственное развитие ребенка и его поведение. К сожалению, в межприступный период ЭЭГ- кривая может быть совершенно нормальна, однако это не противоречит диагнозу эпилепсии. Запись ЭЭГ может осуществляться и в период бодрствовании, и во сне. Конечно, максимально информативной является запись ЭЭГ во время приступа. В настоящее время наиболее информативной и современной методикой исследования считается длительная одновременная видеозапись приступа и регистрация электрической активности мозга: ЭЭГ- видеомониторинг.

2.       Магнитно-резонансная томография головного мозга с высокой разрешающей способностью используется для исключения структурных изменений в мозге (порок развития, опухоль, кровоизлияние), вызывающих эпилептические приступы. Отсутствие таких изменений обычно увеличивает шансы на успех терапии, доброкачественное течение и хороший прогноз при  эпилепсии.

3.       Иногда судороги у детей протекают на фоне обменных нарушений, хромосомной патологии, что требует генетического обследования.

4.       Современная реабилитация пациентов с эпилепсией невозможна без нейропсихологического сопровождения.

<<начало

продолжение>>