ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

☼ Это территория здоровых нервов и спокойных мозгов! Необходимая информация для родителей из первых рук, работает по принципам доказательной медицины и здравого смысла




А ВЫ это знали?? «Среди дошкольников психические аномалии развития - 60% от общего числа учащихся, у школьников – 70-80%», – из выступления директора Центра психиатрии и наркологии им. Сербского Зураба Кекелидзе на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню психического здоровья 9 октября 2015г. (ТАСС и РИА Новости)

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ У ДЕТЕЙ


Ужас-ужас! Спасите, мой ребенок вывалился из коляски!
Я одна в квартире, что делать??!


Почему они всегда ударяются головой или здравствуй сотрясение ...

Второй закон чадодинамики - если есть малейшая возможность удариться головой,
малыш обязательно реализует ее  в ближайшее время…


Третий закон чадодинамики - все знают, что маленькие дети часто падают,
но никто может предсказать, где и когда…

   
     Наиболее опасные и коварные травмы головы происходят на первом-втором году жизни. Даже «опытные» взрослые довольно смутно ориентируются  в двигательных способностях младенца, а чаще всего, вообще не представляют, на что способен их, вроде бы, нерасторопный отпрыск.

     Для сотрясения головного мозга малыша всякого! возраста, пола и темперамента достаточно иметь сочетание 2 факторов - отсутствие родительского контроля в течение одной десятой секунды и любая разность высот расположения головы и твердого предмета:

а) прямо с рождения - диван, родительская кровать, пеленальный стол и т.д. ...
все происходит моментально: мама едва отводит взгляд ... грациозный поворот, легкий толчок ножкой... и младенец, в мгновение ока, изящно, планирует головой вниз … шишка на лбу, ругательства папы, нотации бабушки, «скорая», далее по обстоятельствам…

б) второе полугодие - коляска, детская кроватка или стульчик ... мама отвлекается на полсекунды ... дитя пытается встать, поворот туловища, толчок ногами ... центр тяжести смещается ... ребенок перегибается через край опоры и ... падение, далее та же цепочка событий…

в) после года - малыш стоит, идет, залезает на лестницу, стул, стол, подоконник, шкаф, люстру и т.д. ... теряет равновесие ... падение с высоты своего роста или возвышения, удар головой, далее по накатанной схеме…

     Почему же, при падении у детей так часто страдает бедная головушка? Все-таки, было бы гораздо «выгодней» для здоровья, при падении ударяться исключительно другими частями тела, например ногой, рукой или попой. Но голова просто так лидерства в травмах никому не уступает. Отчего же?

     Все довольно просто, работают элементарные законы физики. Голова ребенка относительно велика и тяжела, да еще при этом, обычно, находится в самой верхней точке очень неустойчивой системы (примерно, как пирамида, установленная широким основанием вверх). Достаточно легкого толчка, сдвига, изменения положения тела (а координация малыша еще и весьма незрелая), и все, равновесие теряется, и голова первая стремится на встречу с твердым препятствием.
     Мало того, что голова малыша очень любит встречаться с различными твердыми препятствиями, так она еще и кардинальным образом отличается от головы взрослого по своему строению. Кости черепа у ребенка сравнительно мягкие, эластичные и податливые, подвижные относительно друг друга; мозг незрелый и более гидрофильный (богатый содержанием воды), в нем большое количество «временно немых»  зон и участков, и т.д.
     Это обуславливает некоторые принципиальные отличия детской черепно-мозговой травмы.

     Кажется, на первый взгляд, это довольно полезные особенности детской головы; теоретически, более эластичные и подвижные кости черепа и мозг, богатый содержанием воды, относительно большие над- и внутримозговые пространства должны более надежно защищать детский мозг от последствий механической травмы. На самом деле, такая компенсация работает только в случаях самых легких травм. На практике, при серьезном ударе, эти особенности могут не только изрядно усиливать, но и значительно маскировать патологические процессы, протекающие в травмированном головном мозге ребенка.

Итак, что же происходит при ударе головы? - возникает механическое повреждение мягких тканей головы, черепных костей и головного мозга - черепно-мозговая травма (ЧМТ).
Черепно-мозговые травмы бывают разные:

     Сотрясение головного мозга – относительно легкий вариант ЧМТ, при этом повреждение головного мозга происходит на функциональном (возможно, молекулярно-микроклеточном уровне). При такой травме нарушения головного мозга не глубокие, быстро преходящие (обычно в течение нескольких часов или дней). Повреждения черепных костей не обнаруживаются.
     Главным признаком сотрясения головного мозга является потеря сознания (чаще несколько секунд, иногда минуты). Но факт кратковременной потери сознания даже у детей школьного и дошкольного возраста иногда довольно трудно поймать, особенно при отсутствии объективных свидетелей, тем более затруднительно установить реальность отключения сознания у младенцев. Одним из вспомогательных критериев потери сознания в таком случае может послужить продолжительность промежутка между ударом и началом плача малыша. Две-три, или даже несколько десятков секунд тишины между звуком «бух» и воплем младенца, всегда подозрительны в плане потери сознания.
    Не лишним будет отметить, что у детей школьного возраста и, конечно же, взрослых, актуальным (но не объективным) доказательством  сотрясения головного мозга  может служить потеря памяти на события, происходившие в короткий промежуток «вокруг» травмы (до, во время, или после травмы (ретро- или антероградная амнезия).
    Другие основательные подозрения на сотрясение головного мозга возникают при появлении однократной, и, в особенности, многократной рвоты. Дети старшего возраста могут пожаловаться на тошноту, головную боль, головокружение, шум в ушах или просто на мерзкое самочувствие. А если ребенок плохо говорит, а если ему недавно исполнилось три месяца?
На помощь приходят лучшие друзья родителей и врачей: наблюдательность и логика.
     Если, именно после травмы, младенец явно испытывает неприятные ощущения, он более бледный, потливый, вокруг глаз синева, глазки «мутные» и слегка плавающие, он возбужден, больше капризничает и чаще беспричинно раздражается, или, что еще хуже, появилась вялость и сонливость (поплакал и уснул в неурочный час, много спит); у него испортился или совсем пропал аппетит, он гораздо хуже спит и чаще срыгивает, - все это заставляет врача, в первую очередь, подумать о неспецифических, но довольно типичных симптомах сотрясения головного мозга.

     Тревожным симптомом при травме становится заметное усиление чувствительности к свету, звукам (мигренеподобная реакция): ребенку не нравиться яркий свет, его явно раздражают громкие звуки. В таком случае, при сочетании с выраженной головной болью, вполне можно предположить дисфункцию внутричерепного давления (получившую сомнительную известность под ярлыком гипертензионного синдрома). Вегетативные нарушения при сотрясении головного мозга могут проявляться повышением температуры, и тогда бывает сложно понять: «речь идет о черепно-мозговой травме или начале ОРЗ».

     Если же, при всем при том, удается обнаружить у ребенка «бегающие глазки», непроизвольные горизонтально-колебательные движения глаз, (нистагм) или легкое асимметричное расширение зрачков, диагноз травматического повреждения головного мозга становится очень достоверным.

     Каверзность и многосложность детских черепных травм заключается не только в скудости объективной информации, стертости мозговых симптомов в связи с возрастной незрелостью мозга, но и большой частоте периода ложно-благоприятного течения посттравматического периода (светлый промежуток травмы). К примеру, развитие внутричерепной гематомы или сдавление мозга достаточно долгое время может протекать без внешних проявлений у младенцев с открытыми родничками и подвижными косточками черепа, компенсирующими повышение внутричерепного давления.
     Кажется, ну подумаешь, - малыш стукнулся головой (и совсем не сильно!), заплакал не сразу, вырвало два раза, поспал после плача немного, зато потом, все  в «порядке». Покушал, поиграл, лег спать как обычно… А ночью повторная рвота, судороги, поездка на «скорой» в нейрохирургическое отделение, операция по поводу внутричерепной гематомы, и долгая-долгая реабилитация…

     Запутывает ситуацию и отсутствие точного совпадения силы удара и тяжести последствий травмы: младенец может упасть с высоты роста взрослого человека, и отделаться легким испугом; а может неудачно скатиться с дивана и «заработать» перелом костей черепа.
     А бывает нередко и так: эпизод самой травмы остается для родителей незамеченным, и только огромная шишка на голове, возникшая моментально, и ниоткуда, стимулирует поездку родителей и ребенка в больницу, а там-то их ждет интересное открытие, выясняется, что у ребенка травматическое повреждение черепа (бессимптомный перелом черепной кости). Так, обнаружение у ребенка любого, даже самого минимального, костного черепного перелома в нашей стране автоматически влечет за собой постановку диагноза «ушиб головного мозга».

     Травма головы у ребенка, особенно у младенца, является абсолютной необходимостью врачебного осмотра (педиатр, невролог, хирург, травматолог и т.д; любой детский врач может заподозрить сотрясение головного мозга). Если же, родители видят вышеперечисленные, типичные симптомы сотрясения головного мозга, это уже серьезно, обязательна консультация невролога или нейрохирурга, возможно, в условиях стационара, и быть может, госпитализация ребенка.
 
     Иногда медицинская помощь нужна срочно, счет идет на часы минуты. Самый простой и эффективный способ решения проблемы - вызов бригады скорой помощи на дом, врач «скорой» быстро сможет решить, - нужны ли экстренные медикаменты, требуется ли осмотр узкого специалиста, есть ли необходимость в госпитализации и т.д.

Родители, будьте бдительны! Детские травмы головы бывают очень коварны, и даже сотни тысяч правильных телефонных советов или интернет-консультаций с убедительно-оптимистичным призывом «не волноваться, все дети падают», не перевешивают трагических событий одного недосмотренного внутричерепного кровоизлияния или поздно диагностированного отека мозга.

     Ушиб мозга (контузия) – средне-тяжелый и тяжелый варианты ЧМТ, при этом глубина повреждения головного мозга определяется локальным разрушением и некрозом мозговой ткани различной степени тяжести. При такой травме нарушения функций головного мозга глубокие и длительно протекающие, главным признаком является появление одного или нескольких очагов мозгового повреждения самой разной локализации. Выраженные, длительные общемозговые симптомы (перечисленные выше в разделе сотрясение головного мозга) часто сочетаются с переломами костей черепа и внутри- и внечерепными кровоизлияниями (большая шишка на голове – очень серьезный симптом!). Обязательны для ушиба мозга значительные очаговые неврологические расстройства, нередки эпилептические судороги, расстройство координации, симптомы поражения черепных нервов, развитие параличей, нарушение дыхания, сердцебиения и угнетение сознания.

Кровь или ликвор (прозрачная жидкость) из носа или уха, синяки вокруг глаз, как у панды (симптом очков) –
это очень плохо! Срочно в больницу!

     Сотрясение головного мозга, ушиб мозга и сдавление мозга относят к закрытым черепно-мозговым травмам (ЗЧМТ) – мозговые травматические повреждения, при которых целостность мягких тканей головы и костей черепа значительно не нарушена.
     Гораздо реже, но встречаются у детей и открытые черепно-мозговые травмы (ОЧМТ) – когда повреждены сухожильный шлем (надчерепной апоневроз - центральная часть надчерепной мышцы), а также, возможно кости черепа и твёрдая мозговая оболочка (проникающая черепное ранение). Естественно, тяжесть таких травм усиливают обильные кровотечения и высокая вероятность развития инфекции.

 
     Сотрясение, ушиб и другие травматические повреждения головного мозга у детей в первые минуты, и даже часы, иногда довольно трудно различить, а тактика лечения и прогнозы принципиально различаются. Вот почему безотлагательная консультация специалиста обязательна.

Ушиб мозга – срочная госпитализация в нейрохирургический стационар!

Итак, родители прочитали большую кучу книг по воспитанию и технике детской безопасности, получили массу советов, нотаций и рекомендаций от детских специалистов и бабушко-дедушек, но малыш все равно упал и, как следует, стукнулся головой (см. второй и третий законы чадодинамики)… Что делать?

Памятка родителей  головорасшибленного ребенка

1.    Не паниковать! Не впадать в ступор! Не суетиться!
2.    Позвонить в «скорую помощь», точно и спокойно выполнять инструкции меддиспетчера или врача.
3.    Замечать и запоминать все мельчайшие подробности  и последовательность происходящих событий («работа в режиме видеокамеры»), запомнить время и подробные обстоятельства травмы
4.    Если место удара известно, там появилось покраснение и развивается отек (шишка), желательно использовать холод. Аккуратно приложить, прижать к месту шишки что-то холодное (если нет пакета со льдом, подойдет  даже замороженная куриная ножка, главное, обернуть лед тканью; на худой конец, подойдет и полотенце, смоченное холодной водой). Холод желательно использовать минимум в течение 10-20 минут. Скорей всего, ваш ребенок будет возмущаться, или даже орать, отталкивать вашу ледяную примочку, - это не страшно, но попытайтесь с ним договориться по-доброму, используя весь арсенал успокоительных родительских уловок.
5.    Если наблюдаются длительная потеря сознания, нужно  повернуть голову ребенка набок и, по возможности, немного книзу. Это нужно сделать, чтобы не западал язык, и не попала слюна в дыхательные пути
6.    При возникновении рвоты сохранять положение на боку, с опущенным немного головным концом
7.    При возникновении судорог см. здесь -  Что делать во время и после приступа?
8.    Если после падения, всласть наплакавшись, малыш постепенно погрузился в обычный сон, будить его каждые 5 минут совсем необязательно, лучше подождать самостоятельного пробуждения
9.    Но, в случае особых подозрений, если после травмы ребенок моментально «удалился» в глубочайший сон, желательно удостовериться в адекватности ответных реакций, слегка потормошив его и, далее постоянно наблюдать за его сном.
10.    Если механизм травмы подразумевает также возможность повреждения шеи (например, нырок вниз головой с коляски) ребенка до приезда «скорой» лучше вообще не трогать, только случае острой необходимости, двигать и поворачивать дитя очень осторожно, избегая  малейших движений в шейном отделе.
11.    Даже у детей дошкольного, тем более, старшего возраста, в случае подозрений на потерю или нарушение сознания возможна следующая проверка сознания и памяти

    "Посмотри на меня!"   "Ты меня слышишь?"  "Где твоя мама (папа)?"   "Кто я, кто рядом с тобой?"
     "Ты что-нибудь чувствуешь?"   "Что ты чувствуешь, где?" "Как тебя зовут?"   "Ты сейчас где находишься?"   
    
"Открой (закрой) глаза" "Покажи язык"    "Подними вверх правую (левую) руку"     "Запомни слово, которое я назову"
    Показать предмет: "Что это такое?"     "Запомни этот предмет"

Нарушение сознания и памяти:
* отсутствие ответов на вопросы и невыполнение команд в момент тестирования
* полная или частичная потеря памяти (невозможность вспомнить события до, во время и после травмы)
   
Экскурсия в больницу

     Пока выполняются пункты вышеизложенной «Памятки родителей  головорасшибленного ребенка» приезжает спасительная «скорая», и врач предлагает госпитализацию. Соглашайтесь! Повторю: детские травмы головы бывают очень коварны, и даже сотни тысяч «успешных» падений и травм других детей в аналогичной ситуации не дают стопроцентную гарантию счастливого конца ваших приключений.
          Не нужно бояться больницы! Это не тюрьма, и даже, не казенный дом - никто силой не будет там удерживать вашего ребенка! Если необходимости в наблюдении и лечении не будет, Вам тут же предложат обратную прогулку домой.

    Госпитализация проводится в неврологическое или нейрохирургическое отделение (если такое есть поблизости) или в обычное хирургическое отделение. Приветливый больничный доктор быстро проведет стандартный неврологический осмотр, при необходимости, назначит дополнительные обследования (рентгенография черепа,
нейросонография , компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, при  судорогах - видео-ЭЭГ-мониторинг и т.д.)
    
Иногда, если подозревается внутричерепное кровоизлияние, для исследования спинно-мозговой жидкости  бывает нужна люмбальная пункция – забор ликвора с помощью введения иглы на поясничном уровне в полость между мягкой и паутинной  оболочками спинного мозга (субарахноидальное пространство).  Бояться этой, вполне обычной, нейродиагностической процедуры совсем не стоит, при правильной технике выполнения, вероятность нежелательных эффектов крайне мала.

    Когда точный диагноз установлен, начинается лечение. В легких случаях оно состоит из строгого охранительно-постельного режима (легко посоветовать - попробуйте удержать в постели шуструю егозу!), в тяжелых – медикаментозная терапия и нейрохирургическое вмешательство.

Исходы черепно-мозговой травмы случаются разные: в легких случаях – полное выздоровление без последствий, в тяжелых – серьезное и стойкое поражение мозговых функций.

     У детей есть еще одна особенность, прогноз последствий не очень точно зависит от глубины травматических повреждений, иногда тяжелая травма заканчивается вполне благополучно, временами, бывает наоборот. Интенсивность и полнота выздоровления зависит от многих факторов, это не только тяжесть травмы, но и адекватность терапии, состояние здоровья перед травмой, возраст, пол и т.д.

В заключение: имея такие «глубокие» знания по детской нейротравматологии, хорошо быть рассудительным и спокойным, в момент травмы можно неплохо поберечь здоровье ребенку и себе, но еще ЛУЧШЕ, ТРАВМУ ПРЕДУПРЕДИТЬ!
Родители, будьте бдительны!