ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

Подписывайтесь на канал *ТЕЛЕГРАМ ТАМ! или наберите в поиске мессенджера "телеграм" - nervos

☼ Это территория здоровых нервов и спокойных мозгов! Необходимая информация для родителей из первых рук, работает по принципам доказательной медицины и здравого смысла


А ВЫ это знали?? «Среди дошкольников психические аномалии развития - 60% от общего числа учащихся, у школьников – 70-80%», – из выступления директора Центра психиатрии и наркологии им. Сербского Зураба Кекелидзе на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню психического здоровья 9 октября 2015г. (ТАСС и РИА Новости)

ЭНКОПРЕЗ У ДЕТЕЙ

Стеснительная тема - пачкает трусы, или все, что неудобно обсуждать с другими …


Ключевые слова: функциональное недержание кала, энкопрез,
анальная инконтиненция, каломазание, непроизвольное опорожнение кишечника)

 
    Не так проста и однозначна проблема энкопреза у детей – тема деликатная, находится на границе нескольких специальностей (педиатрия, хирургия, неврология, психиатрия), иногда, терапии поддается с большим трудом,  а встречается очень и очень часто.

     Функциональное недержание кала значительно нарушает социальную адаптацию ребенка, ребенок и его близкие испытывают, не столько физические, сколько душевные мучения, что неизбежно вызывает развитие вторичных невротических расстройств.
Непринятие проблемы близкими ребенка, их непонимание, раздражение и негативные реакции,  а также гонения и отвержение сверстников приводят  к формированию сопутствующих психологических трудностей, которые, в свою очередь, могут значительно ухудшать течение энкопреза. И опять, круг замыкается!

    Семья и ребенок могут испытывать значительное стеснение и серьезное эмоциональное напряжение при обсуждении таких неприятностей, не только между собой, но и с врачами. В нашей стране это объясняется наличием в социокультурных представлениях многих людей некой запретности и обыденно-претенциозного, брезгливого отношение к данной теме (не исключено, что это подсознательно касается даже некоторых врачей).   Таким образом, до сих пор, совсем небезобидная проблема непроизвольного опорожнения кишечника часто замалчивается и глубоко «закапывается», а своевременное лечение энкопреза постоянно откладывается. Между тем, вовремя поставленный диагноз и своевременно начатое адекватное лечение являются отличной профилактикой сопутствующих психологических трудностей и основой успешного выздоровления.

Энкопрез – что это?

     В настоящее время функциональным энкопрезом называют автоматическое, непроизвольное, намеренное  опорожнение кишечника  у ребенка психофизического возраста более 4 лет, в ситуации и месте, для этого абсолютно не подходящих (к примеру, какает в трусы, пачкает пол в квартире, и т.д). Наиболее часто патология регистрируется в детском возрасте, не слишком тактичная статистика в таком тонком деле малообъективна, по данным разным  авторов у 2-4% детей отмечаются аналогичные сложности, причем  у мальчиков в 4-5 раз чаще. Диагностически  значимым считается отсутствие патологии внутренних органов и приема соответствующих медикаментов, а также продолжительность расстройства более 3 месяцев, и частота энкопреза более одно раза в 4 недели. По мере взросления частота энкопреза резко уменьшается.

     Функциональное недержание кала условно делится на первичное и вторичное. Первичный энкопрез характеризуется отсутствием у 4-х летнего ребенка сформированного навыка произвольного опорожнения кишечника, вторичный энкопрез отличается значительным периодом устойчивого произвольного контроля акта дефекации, после которого возникает срыв.
    Кроме того, выделяют энкопрез в сочетании с запором (наиболее частый вариант, более 80%), главной механической причиной которого является переполнение прямой кишки, вследствие систематического подавления позывов к опорожнению кишечника, значительное повышение плотности кала, и образование «пробки». Расположенные выше,  размягченные или жидкие каловые массы протекают, фильтруются сквозь «каловую пробку», и приводят к дневному или ночному каломазанию.
Гораздо реже встречается функциональное недержание кала без запора, оно более характерно для вторичных проявлений поведенческих расстройств (например, оппозиционно-демонстративное поведения).

     Выяснение причин энкопреза задача непростая, и вначале всегда стоит подробнейшая беседа врача с ребенком и его родителями, обсуждается история приучения ребенка к горшку, дебют и динамика течения энкопреза, сопутствующие события; анализируется работа кишечника в настоящее время (регулярность, частота, объем, плотность каловых масс, ощущения во время опорожнения кишечника, взаимосвязь с эмоциями и т.д.). Важна оценка наследственных факторов (сходные трудности у родителей в детстве).

     Далее, обязательно нужно исключить особые, независимые причины непроизвольного опорожнения кишечника, точнее, хирургическую, педиатрическую и неврологическую патологию:  (врожденные пороки аноректальной области, болезни Гиршпрунга, Крона, различные энтериты, непереносимость определенной пищи, гипотиреоз, разнообразные  поражения спинного мозга, и т.д.). Для этого требуется осмотр педиатра, детского хирурга, (визуально - загрязнение перианальной области, при прощупывании живота в области конечного отдела толстого кишечника определяется «каловый затор», обязательное пальцевое исследование анального канала).
 
     Само собой, тщательная оценка неврологического статуса.

     При необходимости, назначается дополнительное обследование: анализ функционального состояния щитовидной железы, рентген брюшной полости, бариевые клизмы, манометрическая оценка работы сфинктера, ректо-ирригоскопия (гипотония толстого кишечника, значительный заброс каловых масс в тонкий кишечник), УЗИ кишечника (грубое расширение прямой кишки, зияние запирательного механизма прямой кишки), профилометрия прямой кишки (анализ внутриполостного давления выявляет уменьшение длины анального канала, снижение тонуса запирательных мышца прямой кишки, уменьшение чувствительности ампулы прямой кишки к наполнению), электронейромиография, МРТ спинного мозга и т.д.).

     Совместно с этими специалистами работает детский психотерапевт, анализируются психосоциальные факторы: насильственное или чрезмерно активное и раннее приучение к горшку, трудности и болевые ощущения во время опорожнения кишечника, страх туалета, неадекватная реакция родителей на факт дефекации, внутрисемейные стрессы, а также, анальные медицинские манипуляции (клизмы, ректороманоскопия). Обязательно учитывается возможность физического или сексуального насилия.  Исследуются уровень психического развития, особенности коммуникативной адаптации ребенка, эмоциональные и поведенческие реакции (оппозиционно-негативные свойства, зависимости, страхи, тревоги, пониженное настроение, заниженная самооценка, чувство вины и др.).

     Вероятно, немаленькая часть родителей сталкивались с «туалетной проблемой» у своих детей. Многие волнительные и чувствительные дети (и не только дети) испытывают серьезные эмоциональные сложности при пользовании чужим туалетом, а некоторые, просто безумно боятся «сходить по-большому» в общественной уборной. Причины могут быть разные: стеснение, стыд, страх микробов, непривычная конструкция и тд.;  результат один, формирование поведенческого стереотипа избегания туалета и длительная произвольная задержка опорожнения кишечника.
     У некоторых детишек, особо увлеченных или с врожденной невнимательностью, формирование стереотипа избегания туалета подпитывается отсутствием привычки правильного очищения кишечника и неумелым приучением к горшку. Дети не умеют правильно и вовремя уловить сигналы к опорожнению кишечника, главным образом, во время игры или других интересных дел, чтобы не отвлекаться, они сознательно тормозят или стараются игнорировать настойчивые позывы организма.
     И наконец, третья психологическая причина, произвольная задержка опорожнения кишечника у определенных детей может быть связана с неприятными ощущениями или болью при опорожнении кишечника. Например, обычный запор при срыве питания вызывает обезвоживание и уплотнение каловых масс, они превращаются в твердые и большие куски, процесс испражнения становится мучительным, развивается страх дефекации. Такие дети постоянно опасаются болезненных ощущений во время  «какания», и до последнего тормозят и не замечают позывы кишечника, «навсегда» откладывая поход в туалет.
     И вот, постепенно, каловые массы все более начинают накапливаться в нижних отделах кишечника, растягивая его стенки, через определенное время это неизбежно приводит к значительному снижению потока импульсов от переполненного кишечника, своевременное желание сходить в туалет совсем пропадает – развивается хронический запор, который в дальнейшем приводит к энкопрезу.

    Таким образом, после уточнения диагноза определяется тактика лечебных мероприятий. Как уже стало понятно, одним из главных направлений борьбы с энкопрезом является терапия хронического запора. Нужно восстановить нормальную функцию толстого кишечника, для этого требуется подбор диеты (много клетчатки, растительное масло,  обильное питье, овощи, фрукты, обладающие слабительным эффектом и размягчающие стул). Вероятно, врач назначит слабительные препараты, иногда местное лечение прямой кишки. Возможно, по назначению врача, применение очистительных клизм, в отдельных случаях, при сопутствующих эмоциональных нарушениях, применяются седативные, противотревожные средства.
     Родителям и ребенку нужно набраться терпения, обычно, продолжительность терапии составляет не менее 4-6 месяцев, нередко возникает обострение энкопреза, при этом у родителей часто развивается пессимизм и неверие в успешность проводимых процедур.

     Обязательным условием успешной лечения энкопреза являются поведенческие методы терапии. Суть методики заключается в научении ребенка правильному и регулярному процессу опорожнения кишечника, своевременной и адекватной оценке сигнальных позывов кишечника. Ребенок в естественной, не приказной форме осваивает умение сознательно командовать, напрягать и расслаблять  мышцы внешнего сжимателя заднего прохода, учится правильно тужиться во время освобождения кишечника.
      В некоторых случаях очень эффективным является применение приемов биологической обратной связи. Непременной движущей силой терапии энкопреза служит положительное подкрепление готовности и усилий ребенка, словесное одобрение и другие методы поощрения достигнутых успехов.
Продолжение следует >>>