Введение

    Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные  расстрой-
ства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с
концепцией  невроза и связи основной (хотя и не точно установленной)
части этих расстройств с психологическими причинами.  Как  уже  было
отмечено  в общем введении к МКБ-10,  понятие невроза было сохранено
не в качестве основополагающего принципа, а в целях облегчения иден-
тификации  тех  расстройств,  которые  некоторые  специалисты  могут
по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании  этого
термина (смотри замечание по поводу неврозов в общем введении).

    Часто наблюдаются  сочетания  симптомов  (самым распространенным
является сосуществование депрессии и тревоги),  особенно  в  случаях
менее  тяжелых  расстройств,  обычно встречающихся в сфере первичной
медицинской помощи.  Несмотря на то, что надо стремиться к выделению
ведущего синдрома,  для тех случаев сочетания депрессии и тревоги, в
которых было бы искусственным настаивать на таком  решении,  предус-
мотрена смешанная рубрика депрессии и тревоги (F41.2).


              /F40/ Фобические тревожные расстройства

    Группа расстройств, в которой тревога  вызывается  исключительно
или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними
по отношению к субъекту), которые  в  настоящее  время  не  являются
опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом избе-
гаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъек-
тивно, физиологически и поведенчески не отличается от  других  типов
тревоги и может различаться по интенсивности от  легкого дискомфорта
до ужаса. Обеспокоенность пациента  может  концентрироваться  на от-
дельных симптомах, таких как сердцебиение или  ощущение  дурноты,  и
часто сочетается с вторичными страхами смерти,  потери  самоконтроля
или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того,  что дру-
гие люди не считают данную ситуацию столь  опасной  или  угрожающей.
Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно за-
ранее вызывает тревогу предвосхищения.

    Принятие критерия, что фобический объект или  ситуация  являются
внешними по отношению к субъекту, подразумевает, что  многие  страхи
наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или  уродства (дисморфо-
фобия) теперь  классифицируются  в  рубрике  F45.2  (ипохондрическое
расстройство). Однако, если страх заболевания возникает и повторяет-
ся главным образом при возможном  соприкосновении  с  инфекцией  или
загрязнении или является просто страхом медицинских процедур (инъек-
ций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологическ-
их кабинетов, больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубри-
ка F40.- (обычно - F40.2, специфические (изолированные) фобии).

    Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествую-
щая фобическая тревога почти неизменно усиливается во время преходя-
щего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные эпизоды сопровож-
даются временной фобической тревогой,  а пониженное настроение часто
сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии. Сколько диагнозов
при этом необходимо ставить - два (фобическая тревога и депрессивный
эпизод) или только один,  - зависит от того, развилось ли одно  рас-
стройство  явно  раньше  другого,  и от того,  является ли одно рас-
стройство отчетливо преобладающим на момент постановки диагноза. Ес-
ли  критерии  для  депрессивного расстройства удовлетворялись еще до
того,  как впервые появились фобические симптомы, тогда  первое рас-
стройство надо  диагностировать как основное (смотри замечание в об-
щем введении).

    Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще
встречается у женщин.

    В данной классификации паническая атака (F41.0),  возникающая  в
установленной фобической ситуации, считается отражением  тяжести фо-
бии, которая должна  кодироваться  в  первую  очередь  как  основное
расстройство. Паническое расстройство как таковое  должно диагности-
роваться только при отсутствии  каких-либо  фобий,  перечисленных  в
рубрике F40.-.

                         /F40.0/ Агорафобия

    Термин "агорафобия" употребляется здесь в более  широком смысле,
чем при его изначальном введении или чем он до сих  пор используется
в некоторых странах. Теперь он включает страхи  не  только  открытых
пространств, но также близких к ним  ситуаций,  таких,  как  наличие
толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное  место (обычно
- домой). Таким образом, термин включает в себя  целую  совокупность
взаимосвязанных и обычно частично  совпадающих  фобий,  охватывающих
страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу  или общественные
места или путешествовать одному в поездах, автобусах  или самолетах.
Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего
поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фоби-
ческих расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прико-
ванными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть
и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие не-
медленного доступа и выходу является одной из ключевых  черт  многих
агорафобических ситуаций. Большинство больных -  женщины,  и  начало
расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст. Могут также
присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и  социальные фо-
бии, но они не преобладают в клинической картине. При отсутствии эф-
фективного лечения агорафобия часто становится хронической,  хотя  и
течет обычно волнообразно.

Диагностические указания:

    Для постановки достоверного диагноза должны  быть  удовлетворены
все из нижеперечисленных критериев:

    а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первич-
       ным выражением тревоги, а не быть вторичными по  отношению  к
       другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;
    б) тревога должна быть ограничена только  (или  преимущественно)
       хотя бы двумя из следующих ситуаций: толпа, общественные мес-
       та, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве;
    в) избегание фобических ситуаций является  или  было  выраженным
       признаком.


Следует отметить:

    Диагностика агорафобии предусматривает сопряженное с перечислен-
ными фобиями в определенных ситуаций поведение, направленное на пре-
одоление  страха  и/или избегание фобических ситуаций,  приводящее к
нарушению привычного жизненного стереотипа и различной степени соци-
альной  дезадаптации (вплоть до полного отказа от любой деятельности
вне дома).

Дифференциальный диагноз:

    Необходимо помнить, что некоторые больные агорафобией испытывают
лишь  слабую тревогу,  так как им всегда удается избежать фобические
ситуации.  Присутствие других симптомов, таких как депрессия, депер-
сонализация,  обсессивные симптомы и социальные фобии, не противоре-
чит диагнозу при условии,  что они не преобладают в клинической кар-
тине. Однако, если у больного уже была отчетливая депрессия к момен-
ту первого появления фобических симптомов, более подходящим основным
диагнозом  может  быть  депрессивный эпизод;  это чаще наблюдается в
случаях с поздним началом расстройства.

    Наличие или отсутствие панического расстройства (F41.0) в  боль-
шинстве случаев попадания в агорафобические ситуации должно быть от-
ражено с помощью пятого знака:

    F40.00 без панического расстройства;
    F40.01 с паническим расстройством.

Включаются:

    - агорафобия без панического расстройства в анамнезе;
    - паническое расстройство с агорафобией.


           F40.00 Агорафобия без панического расстройства

Включается:

    - агорафобия без панического расстройства в анамнезе.
            F40.01 Агорафобия с паническим расстройством

Включается:

    - паническое расстройство с агорафобией.


                      F40.1 Социальные фобии

    Социальные фобии часто  начинаются  в  подростковом  возрасте  и
сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружаю-
щих в сравнительно малых группах людей (в  противоположность толпе),
что  приводит  к  избеганию  общественных  ситуаций.  В  отличие  от
большинства других фобий, социальные фобии одинаково  часто встреча-
ются у мужчин и у женщин. Они могут быть  изолированными  (например,
ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или
встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими  в  себя
почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть
страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно  пугающим мо-
жет быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обыч-
но сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики.  Они могут
проявляться жалобами на покраснение лица, тремор  рук,  тошноту  или
императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда  пациент убеж-
ден, что одно из этих вторичных выражений его  тревоги  является ос-
новной проблемой; симптомы могут прогрессировать  вплоть до паничес-
ких атак.  Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в
крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции.

Диагностические указания:

    Для постановки достоверного диагноза должны  быть  удовлетворены
все нижеперечисленные критерии:

    а)  психологические,  поведенческие  или  вегетативные  симптомы
       должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не  быть вто-
       ричными по отношению к другим симптомам, таким, как  бред или
       навязчивые мысли;
    б) тревога должна быть ограничена только или преимущественно оп-
       ределенными социальными ситуациями;
    в) избегание фобических ситуаций должно быть  выраженным призна-
       ком.

Дифференциальный диагноз:

    Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства,  и  они
могут способствовать тому, что больной становится прикованным  к до-
му. Если дифференциация социальной фобии и  агорафобии  представляет
затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь  как ос-
новное расстройство; не  следует  ставить  диагноз  депрессии,  если
только не выявляется полный депрессивный синдром.

Включаются:

    - антропофобия;
    - социальный невроз.


             F40.2 Специфические (изолированные) фобии

    Это фобии,  ограниченные строго определенными ситуациями, такими
как нахождение рядом с какими-то животными,  высота, гроза, темнота,
полеты в самолетах,  закрытые пространства, мочеиспускание или дефе-
кация в общественных туалетах,  прием определенной пищи,  лечение  у
зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться опре-
деленным заболеваниям. Несмотря на то, что пусковая ситуация являет-
ся изолированной,  попадание в нее может вызвать панику как при аго-
рафобии или социальной фобии.  Специфические фобии обычно появляются
в детстве или молодом возрасте и,  если остаются нелеченными,  могут
сохраняться десятилетиями.  Серьезность расстройства, возникающего в
результате снижения продуктивности, зависит от того, насколько легко
субъект может избегать фобическую ситуацию.  Страх фобических объек-
тов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противо-
положность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются
лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего времени, СПИД.




Диагностические указания:

    Для достоверного диагноза должны быть удовлетворены  все нижепе-
речисленные критерии:

    а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первич-
       ными проявлениями тревоги, а не  вторичными  по  отношению  к
       другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли;
    б) тревога должна ограничиваться определенным  фобическим объек-
       том или ситуацией;
    в) фобическая ситуация избегается, когда только это возможно.

Дифференциальный диагноз:

    Обычно обнаруживается,  что  другие психопатологические симптомы
отсутствуют,  в отличие от агорафобии и социальных фобий. Фобии вида
крови и повреждений отличаются от остальных тем, что приводят к бра-
дикардии и иногда - синкопам, а не к тахикардии. Страхи определенных
заболеваний, таких как рак, болезни сердца или венерические болезни,
должны классифицироваться под рубрикой  "ипохондрическое  расстройс-
тво" (F45.2), если только они не связаны со специфическими ситуация-
ми,  в которых заболевание может быть приобретено. Если убежденность
в  наличии  заболевания достигает интенсивности бреда,  используется
рубрика "бредовое расстройство" (F22.0х). Пациенты, которые убеждены
в наличии у них нарушения или уродства определенной части тела (час-
то лицевой),  объективно не замечаемых окружающими (что иногда опре-
деляется как дисморфофобия),  должны быть классифицированы в рубрике
"ипохондрическое расстройство" (F45.2) или  "бредовое  расстройство"
(F22.0х), в зависимости от силы и стойкости их убежденности.

Включаются:

    - боязнь животных;
    - клаустрофобия;
    - акрофобия;
    - фобия экзаменов;
    - простая фобия.


Исключаются:

    - дисморфофобия (небредовая) (F45.2);
    - боязнь заболеть (нозофобия) (F45.2).


          F40.8  Другие фобические тревожные расстройства


              F40.9 Фобическое тревожное расстройство
                            неуточненное

Включаются:

    - фобия БДУ;
    - фобические состояния БДУ.


                /F41/ Другие тревожные расстройства

    Расстройства, при которых проявления тревоги  являются  главными
симптомами, не ограничиваются  особой  ситуацией.  Могут  также при-
сутствовать депрессивные и обсессивные  симптомы  и  даже  некоторые
элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо  вторичными и
менее тяжелыми.


                   F41.0 Паническое расстройство
            (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

    Основным признаком являются повторные  приступы  тяжелой тревоги
(паники), которые не ограничиваются определенной  ситуацией или обс-
тоятельствами и  поэтому непредсказуемы.  Как и при других тревожных
расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных  больных,  но
общими  являются неожиданно возникающие сердцебиение,  боли в груди,
ощущение удушья. головокружение и чувство нереальности (деперсонали-
зация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смер-
ти,  потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются
лишь  минуты,  хотя  временами и дольше;  их частота и течение  рас-
стройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто ис-
пытывают  резко  нарастающие страх и вегетативные симптомы,  которые
приводят к тому,  что больные торопливо покидают место, где находят-
ся. Если  подобное возникает в специфической ситуации,  например,  в
автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуа-
цию.  Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают
страх оставаться одному или появляться в людных  местах.  Паническая
атака  часто приводит к постоянному страху возникновения другой ата-
ки.

Диагностические указания:

    В этой классификации паническая атака, возникающая в установлен-
ной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая
в диагностике должна быть учтена  в  первую очередь. Паническое рас-
стройство должно  быть  диагностировано  как основной диагноз только
при отсутствии любой из фобий в F40.-.

    Для достоверного диагноза необходимо,  чтобы  несколько  тяжелых
атак вегетативной тревоги возникали на протяжении  периода  около  1
месяца:

    а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
    б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми
       ситуациями;
    в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от
       тревожных симптомов  (хотя  тревога  предвосхищения  является
       обычной).

Дифференциальный диагноз:

    Паническое расстройство необходимо отличать от  панических атак,
возникающих как часть установленных фобических расстройств,  как уже
отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к деп-
рессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если  также выявляются
критерии  депрессивного  расстройства,  паническое  расстройство  не
должно устанавливаться как основной диагноз.


Включаются:

    - панический приступ;
    - паническая атака;
    - паническое состояние.

Исключается:

    - паническое расстройство с агорафобией (F40.01).


           F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

    Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный
и стойкий характер,  но не ограничивается какими-либо  определенными
средовыми  обстоятельствами  и  даже не возникает с явной предпочти-
тельностью в этих обстоятельствах (то есть она является  "нефиксиро-
ванной").  Как  и  при  других  тревожных расстройствах доминирующие
симптомы очень вариабельны,  но частыми являются жалобы  на  чувство
постоянной  нервозности,  дрожь,  мышечное  напряжение,  потливость,
сердцебиение,  головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.
Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро забо-
леют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разно-
образные волнения и дурные предчувствия.  Это расстройство более ха-
рактерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом.
Течение различно,  но имеются тенденции к волнообразности и хронифи-
кации.

Диагностические указания:

    У больного должны быть первичные  симптомы  тревоги  большинство
дней за период по крайней мере несколько  недель  подряд,  а  обычно
несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

    а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения,
       трудности в сосредоточении и др.);
    б) моторное напряжение (суетливость, головные  боли  напряжения,
       дрожь, невозможность расслабиться);

    в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия  или та-
       хипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во
       рту и пр.).

    У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и
рецидивирующие соматические жалобы.

    Транзиторное появление (на  несколько  дней)  других  симптомов,
особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расст-
ройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать
полным критериям депрессивного эпизода (F32.-),  фобического тревож-
ного расстройства (F40.-), панического расстройства  (F41.0), обсес-
сивно-компульсивного расстройства (F42.х).

Включаются:

    - тревожное состояние;
    - тревожный невроз;
    - невроз тревоги;
    - тревожная реакция.

Исключается:

    - неврастения (F48.0).


       F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

    Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутству-
ют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по от-
дельности не являются отчетливо  доминирующими  или  выраженными на-
столько, чтобы  оправдать  диагноз.  Если  имеется тяжелая тревога с
меньшей степенью депрессии,  используется одна из  других  категорий
для тревожных или фобических расстройств. Когда присутствуют депрес-
сивные и тревожные симптомы,  и они достаточно выражены для раздель-
ной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая
категория не должна использоваться; если из практических соображений
можно установить только один диагноз, депрессии следует отдать пред-
почтение.  Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы (такие
как тремор,  сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.),
даже если они непостоянны;  не используется эта категория если  при-
сутствует только беспокойство или чрезмерная озабоченность без веге-
тативных симптомов.  Если симптомы,  отвечающие критериям этого рас-
стройства, возникают  в тесной связи со значимыми жизненными переме-
нами или стрессовыми событиями жизни,  тогда используется  категория
F43.2х,  расстройство приспособительных реакций.

    Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наб-
людаются при первичном обращении, но их гораздо больше  существует в
населении, не попадающих во внимание медиков.

Включается:

    - тревожная депрессия (легкая или неустойчивая).

Исключается:

    - хроническая тревожная депрессия (дистимия) (F34.1).


           F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

    Эта категория  должна использоваться для расстройств,  соответс-
твующих критериям F41.1 генерализованного тревожного расстройства  и
имеющих  также  явные  (хотя  часто кратковременные) признаки других
расстройств в  F40  -  F49,  не удовлетворяя при этом критериям этих
других расстройств полностью.  Обычными примерами являются обсессив-
но-компульсивное расстройство  (F42.х),  диссоциативные (конверсион-
ные) расстройства (F44.-),  соматизированное  расстройство  (F45.0),
недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) и ипохондри-
ческое расстройство (F45.2). Если симптомы, соответствующие критери-
ям этого расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизнен-
ными переменами или стрессовыми  событиями,  используется  категория
F43.2х, расстройство приспособительных реакций.




          F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

Следует отметить:

    В эту рубрику относятся фобические состояния, в которых симптомы
фобии дополняются массивной конверсионной симптоматикой.

Включается:

    - тревожная истерия.

Исключается:

    - диссоциативное (конверсионное) расстройство (F44.-).


             F41.9 Тревожное расстройство неуточненное

Включается:

    - тревожность БДУ.


            /F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство

    Основной чертой являются  повторяющиеся  обсессивные  мысли  или
компульсивные действия.  (Для краткости термин  "обсессивный"  будет
использоваться впоследствии вместо "обсессивно-компульсивный" по от-
ношению к симптомам). Обсессивные мысли представляют собой идеи, об-
разы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь прихо-
дят на ум больному.  Они почти всегда тягостны (потому что они имеют
агрессивное  или непристойное содержание или просто потому,  что они
воспринимаются как бессмысленные),  и больной часто пытается  безус-
пешно  сопротивляться им.  Тем не менее они воспринимаются как  соб-
ственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Ком-
пульсивные  действия  или  ритуалы  представляют собой повторяющиеся
вновь и вновь стереотипные поступки.  Они не доставляют  внутреннего
удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их
смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероят-
ных  событий,  причиняющих  вред  больному  или со стороны больного.
Обычно,  хотя необязательно,  такое поведение воспринимается больным
как  бессмысленное или бесплодное и он повторяет попытки сопротивле-
ния ему;  при очень длительных состояниях сопротивление  может  быть
минимальным.  Часто  имеют  место вегетативные симптомы тревоги,  но
также характерны тягостные  ощущения  внутреннего  или  психического
напряжения без очевидного вегетативного возбуждения. Существует тес-
ная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными
мыслями,  и  депрессией.  У больных с обсессивно-компульсивным  рас-
стройством часто наблюдаются депрессивные  симптомы,  а  у  больных,
страдающих  рекуррентным  депрессивным расстройством (F33.-),  могут
развиваться обсессивные мысли в  течение  депрессивных  эпизодов.  В
обеих ситуациях,  нарастание или снижение тяжести депрессивных симп-
томов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести  об-
сессивных симптомов.

    Обсессивно-компульсивное расстройство  в  равной  степени  может
быть у мужчин и женщин, в основе личности часто  выступают ананкаст-
ные черты. Начало обычно в детском или юношеском  возрасте.  Течение
вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов веро-
ятнее его хронический тип.

Диагностические указания:

    Для точного диагноза,  обсессивные  симптомы  или  компульсивные
действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количест-
во дней за период по крайней мере 2 недели подряд и  быть источником
дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы  должны иметь
следующие характеристики:

    а) они должны быть расценены как собственные мысли  или импульсы
       больного;
    б) должны быть по крайней мере одна мысль или  действие, которым
       больной безуспешно  сопротивляется,  даже  если  наличествуют
       другие, которым больной более не сопротивляется;
    в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по  себе при-
       ятна (простое уменьшение напряженности или тревоги  не счита-
       ется в этом смысле приятным);

    г) мысли, образы или импульсы должны быть  неприятно повторяющи-
       мися.

Следует отметить:

    Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно
соотносится с конкретными навязчивыми опасениями или мыслями,  а мо-
жет быть направлено на избавление от спонтанно возникающего ощущения
внутреннего дискомфорта и/или тревоги.

Дифференциальный диагноз:

    Дифференциальный  диагноз  между  обсессивно-компульсивным  рас-
стройством и депрессивным расстройством  может  вызывать  трудности,
поскольку эти 2 типа симптомов часто возникают вместе. В остром эпи-
зоде предпочтение должно отдаваться расстройству,  симптомы которого
возникли первыми;  когда представлены оба, но ни один не доминирует,
обычно лучше считать депрессию первичной. При хронических  расстрой-
ствах должно отдаваться предпочтение тому из них,  симптомы которого
сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.

    Случайные панические атаки или легкие фобические симптомы не яв-
ляются препятствием для диагноза. Однако, обсессивные симптомы, раз-
вивающиеся при наличии шизофрении, синдрома Жилль де ла Туретта, или
органического психического  расстройства,  должны  расцениваться как
часть этих состояний.

    Хотя обсессивные мысли и компульсивные действия обычно сосущест-
вуют, целесообразно устанавливать один из этих типов  симптоматики в
качестве доминирующего у некоторых больных, поскольку они могут реа-
гировать на разные виды терапии.

Включаются:

    - обсессивно-компульсивный невроз;
    - обсессивный невроз;
    - ананкастный невроз.


Исключается:

    - обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5х).


              F42.0 Преимущественно навязчивые мысли
                или размышления (умственная жвачка)

    Они могут принимать  форму  идей,  психических  образов  или им-
пульсов к действиям. Они очень  различны  по  содержанию,  но  почти
всегда неприятны для субъекта. Например, женщина  мучается  страхом,
что она может случайно не устоять перед импульсом убить любимого ре-
бенка, или  же непристойных или богохульных и чуждых "я" повторяющи-
хся образов. Иногда идеи просто бесполезны, включая бесконечные ква-
зи-философские рассуждения по малосущественным альтернативам. Эти не
приводящие к решению рассуждения по  альтернативам  являются  важной
частью  многих  других  обсессивных размышлений и часто сочетаются с
невозможностью сделать тривиальные,  но необходимые  в  повседневной
жизни  решения.  Взаимосвязь между обсессивными размышлениями и деп-
рессией  особенно тесная:  диагнозу  обсессивно-компульсивного  рас-
стройства должно  отдаваться  предпочтение  только  если размышления
возникают или продолжают  оставаться  при  отсутствии  депрессивного
расстройства.


            F42.1 Преимущественно компульсивное действие
                        (навязчивые ритуалы)

    Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения
чистоты (особенно мытья рук),  непрерывного контроля за предотвраще-
нием  потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью.
В основе внешнего поведения лежит страх,  обычно опасности для боль-
ного или опасности,  вызываемой больным, а ритуальное действие явля-
ется бесплодной или символической попыткой предотвратить  опасность.
Компульсивные  ритуальные  действия могут ежедневно занимать помногу
часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.  Они
в равной степени встречаются у обоих полов, но ритуалы мытья рук бо-
лее характерны для женщин,  а медлительность без  повторения  -  для
мужчин.
    Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны  с депрес-
сией, нежели обсессивные мысли, и более легко поддаются  поведенчес-
кой терапии.

Следует отметить:

    Помимо компульсивных  действий (навязчивых ритуалов) - действий,
непосредственно связанных с  навязчивыми  мыслями  и/или  тревожными
опасениями и направленных на их предотвращение, в эту рубрику следу-
ет относить и компульсивные действия,  выполняемые больным  в  целях
избавления  от  спонтанно возникающего внутреннего дискомфорта и/или
тревоги.


            F42.2  Смешанные навязчивые мысли и действия

    Большинство обсессивно-компульсивных больных имеют  элементы как
обсессивного мышления, так и компульсивного поведения.  Эта субкате-
гория должна применяться если оба расстройства в равной  степени вы-
ражены, как часто бывает, но целесообразно устанавливать  только од-
но, если оно явно доминирует, поскольку мысли и действия  могут реа-
гировать на разные виды терапии.


         F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства


      F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное


       /F43/ Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

    Эта категория отличается от других тем,  что включает расстройс-
тва, которые определяются не только на основе симптоматологии и  те-
чения,  но и на основании наличия одного или другого из двух причин-
ных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события,
вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в
жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоя-
тельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Хо-
тя менее тяжелый психосоциальный стресс ("жизненное событие")  может
провоцировать  начало  или  способствовать проявлению очень широкого
диапазона расстройств,  классифицируемых  в  других  рубриках  этого
класса, его этиологическое значение не всегда ясно и в каждом случае
зависит от индивидуальной, часто особой уязвимости. Другими словами,
наличие  психосоциального  стресса  не необходимо и недостаточно для
объяснения возникновения и формы расстройства.  В отличие от  этого,
расстройства,  рассматриваемые в данной рубрике, видимо, всегда воз-
никают как прямое следствие острого тяжелого стресса или пролонгиро-
ванной  травмы.  Стрессовое  событие  или продолжительные неприятные
обстоятельства являются первичным и основным причинным  фактором,  и
расстройство не возникло бы без их влияния.  В эту категорию включа-
ются реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации во всех воз-
растных  группах,  включая  детей и подростков.  Каждый из отдельных
симптомов,  из которых складываются острая реакция на стресс и расс-
тройство адаптации, может встречаться и при других расстройствах, но
имеются некоторые особые признаки в том, как проявляются эти симпто-
мы,  что оправдывает объединение этих состояний в клинической едини-
це. Третье состояние в этом подразделе посттравматическое стрессовое
расстройство - имеет относительно специфические и характерные клини-
ческие признаки.  Расстройства в этой секции  могут  таким  образом,
рассматриваться как нарушенные адаптационные реакции на тяжелый про-
лонгированный стресс,  в том смысле,  что они препятствуют  действию
механизма  успешной адаптации и поэтому ведут к нарушенному социаль-
ному функционированию. Акты самоповреждения, чаще всего самоотравле-
ния выписанными лекарствами, совпадающие по времени с началом стрес-
совой реакции или адаптационного расстройства,  должны отмечаться  с
помощью дополнительного кода Х из Класса XX МКБ-10. Эти коды не поз-
воляют провести дифференциацию между попыткой суицида и  "парасуици-
дом", так  как  оба понятия включены в общую категорию самоповрежде-
ния.


                   F43.0 Острая реакция на стресс

    Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развива-
ется у лиц без видимого психического расстройства в ответ на  исклю-
чительный  физический и психологический стресс и которое обычно про-
ходит в течение часов или дней.  Стрессом может быть сильное травма-
тическое переживание, включая угрозу безопасности или физической це-
лостности индивидуума или любимого лица (например, природная катаст-
рофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование)
или необычно резкое и угрожающее изменение  в  социальном  положении
и/или окружении больного,  например, потеря многих близких или пожар
в доме.  Риск развития расстройства увеличивается при физическом ис-
тощении или наличии органических факторов (например, у пожилых боль-
ных).

    В возникновении и тяжести острых реакций на стресс  играют  роль
индивидуальная уязвимость и адаптивные способности;  об  этом свиде-
тельствует тот факт, что это расстройство развивается не у  всех лю-
дей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы  обнаруживают  типичную
смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглу-
шенности" с некоторым сужением поля сознания и  снижением  внимания,
неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориенти-
ровку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим  уходом  от
окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора - F44.2), или
ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга).  Часто при-
сутствуют вегетативные признаки панической тревоги  (тахикардия, по-
тение, покраснение). Обычно симптомы  развиваются  в  течение  минут
после воздействия стрессового раздражители или события и  исчезают в
течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная
или полная диссоциативная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика
сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения боль-
ного).

Диагностические указания:

    Должна быть обязательная и  четкая  временная  связь  между воз-
действием необычного стрессора и началом симптоматики; качало обычно
немедленное или через несколько минут. Вдобавок, симптомы:

    а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в  дополнение  к
       инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрес-
       сия, тревога, гнев,  отчаяние,  гиперактивность  и отгорожен-
       ность, но ни один из симптомов не преобладает длительно;
    б) прекращаются быстро (самое большее в  течении  нескольких ча-
       сов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой обста-
       новки. В случаях, где стресс продолжается или по своей приро-
       де не может прекратиться, симптомы обычно  начинают  исчезать
       спустя 24-48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

    Этот диагноз не может быть использован для обозначения внезапных
экзацербаций симптомов у лиц, уже имеющих симптомы, которые отвечают
критериям любого психического расстройства, исключая таковые в F60.-
(специфические расстройства личности). Однако, предшествующее психи-
ческое расстройство в анамнезе не делает неадекватным  использование
этого диагноза.

Включаются:

    - нервная демобилизация;
    - кризисное состояние;
    - острая кризисная реакция;
    - острая реакция на стресс;
    - боевая усталость;
    - психический шок.


         F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

    Возникает как отставленная и/или затяжная реакция  на стрессовое
событие или ситуацию (кратковременную или  продолжительную) исключи-
тельно угрожающего или катастрофического характера, которые  в прин-
ципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например,
природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчаст-
ные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы
пыток, терроризма, изнасилования или другого  преступления). Предис-
понирующие  факторы,  такие  как  личностные  черты  (например, ком-
пульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболева-
ние могут понизить порог для развития этого синдрома  или  утяжелить
его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его
возникновения.

    Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы
в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов  или  кошмаров,
возникающих на фоне хронического  чувства  "оцепенелости"  и эмоцио-
нальной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реак-
ции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций,
напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что
ему напоминает об изначальной травме. Изредка  бывают драматические,
острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами,
вызывающими неожиданное воспоминание о травме или  о  первоначальной
реакции на нее.

    Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимос-
ти с повышением уровня бодрствования,  усилением  реакции  испуга  и
бессонницей.

    С вышеперечисленными симптомами и признаками  обычно  сочетаются
тревога и депрессия, нередкой является суицидальная  идеация, ослож-
няющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или нар-
котиков.

    Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после ла-
тентного периода, который может варьировать от нескольких  недель до
месяцев (но редко более 6  месяцев).  Течение  волнообразное,  но  в
большинстве  случаев можно ожидать выздоровление.  В небольшой части
случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяже-
нии многих  лет и переход в стойкое изменение личности после пережи-
вания катострофы (F62.0).

Диагностические указания:

    Это расстройство не должно диагностироваться,  если  нет доказа-
тельств, что оно возникло в течение 6 месяцев от  тяжелого травмати-
ческого события. "Предположительный" диагноз возможен, если промежу-
ток между событием и началом более 6 месяцев, но  клинические прояв-
ления типичны и нет никакой возможности  альтернативной квалификации
расстройств (например, тревожное  или  обсессивно-компульсивное рас-
стройство или депрессивный эпизод).  Доказательства  наличия  травмы
должны  быть  дополнены  повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о
событии, фантазиями и представлениями в дневное время. Заметная эмо-
циональная  отчужденность,  оцепенение  чувств и избегание стимулов,
которые могли бы вызвать воспоминания о травме,  встречаются  часто,
но не являются необходимыми для диагностики. Вегетативные  расстрой-
ства, расстройство настроения и нарушения поведения могут включаться
в диагноз, но не являются первостепенно значимыми.

    Отдаленные хронические  последствия  опустошающего  стресса,  то
есть те,  которые манифестируют спустя десятилетия после стрессового
воздействия, должны классифицироваться в F62.0.

Включается:

    - травматический невроз.


          /F43.2/  Расстройство приспособительных реакций

    Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства,
обычно  препятствующие социальному функционированию и продуктивности
и возникающие в период адаптации к значительному изменению  в  жизни
или  стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность
серьезной физической болезни).  Стрессовый фактор может поражать ин-
тегральность  социальной сети больного (потеря близких,  переживание
разлуки),  более широкую систему социальной поддержки  и  социальных
ценностей  (миграция,  положение беженца).  Стрессор (стресс-фактор)
может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное  окруже-
ние.

    Более важную, чем при других расстройствах в F43.-, роль в риске
возникновения и формирования  проявлений  адаптационных  расстройств
играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но  тем не
менее считается, что состояние не возникло бы без стрессового факто-
ра. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу,
беспокойство (или их смешение);  чувство неспособности  справляться,
планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации;  а также
некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах.  Инди-
видуум  может  чувствовать  склонность  к драматическому поведению и
вспышкам агрессивности,  но они встречаются редко. Тем не менее, до-
полнительно,  особенно  у подростков,  могут отмечаться расстройства
поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).


    Ни один из симптомов не является столь существенным или преобла-
дающим, чтобы свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Рег-
рессивные феномены у детей, такие как энурез или  детская  речь  или
сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики.  При преобла-
дании этих черт следует использовать F43.23.

    Начало обычно в течение месяца после стрессового события или из-
менения жизни,  а продолжительность симптоматики обычно не превышает
6 месяцев (кроме F43.21  -  пролонгированная  депрессивная  реакция,
обусловленная расстройством адаптации).  При сохранении симптоматики
диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической кар-
тиной,  а  какой-либо продолжающийся стресс может быть закодирован с
помощью одного из "Z"-кодов Класса XX МКБ-10.

    Контакты с медицинской  и  психиатрической  службами  вследствие
нормальных реакций горя, которые соответствуют культуральному уровню
данного лица и, обычно, не превышают 6  месяцев,  не  должны обозна-
чаться кодами этого Класса (F), а должны квалифицироваться с помощью
кодов Класса XXI МКБ-10,  такими как, Z-71.- (консультирование) или
Z73.3 (стрессовое состояние, не классифицируемое в других рубриках).
Реакции  горя  любой  длительности,  оцениваемые,  как   анормальные
вследствие их формы или содержания,  должны кодироваться как F43.22,
F43.23,  F43.24 или F43.25,  а те,  которые остаются интенсивными  и
продолжаются более 6 месяцев, - F43.21  (пролонгированная депрессив-
ная реакция, обусловленная расстройством адаптации).

Диагностические указания:

 Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:

    а) формой, содержанием и тяжестью симптомов;
    б) анамнестическими данными и личностью;
    в) стрессовым событием, ситуацией и жизненным  кризисом.

    Наличие третьего фактора должно быть четко установлено  и должны
быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что
расстройство не появилось бы без него.  Если  стрессор  относительно
мал и если временная связь (менее 3 месяцев) не может  быть установ-

лена, расстройство следует классифицировать в другом  месте  в соот-
ветствии с имеющимися признаками.

Включаются:

    - культурный шок;
    - реакция горя;
    - госпитализм у детей.

 Исключается:

    - тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0).

    При критериях расстройств адаптации клиническая форма или преоб-
ладающие признаки должны быть уточнены по пятому знаку.


           F43.20 Кратковременная депрессивная  реакция,
               обусловленная расстройством адаптации

    Транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 ме-
сяца по длительности.


           F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция,
               обусловленная расстройством адаптации

    Легкое депрессивное  состояние  в ответ на длительную подвержен-
ность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет.


         F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция,
               обусловленная расстройством адаптации

    Отчетливо выраженные  тревожные  и депрессивные симптомы,  но их
уровень не больше,  чем в смешанном тревожном  и  депрессивном  рас-
стройстве (F41.2) или  в  другом  смешанном  тревожном  расстройстве
(F41.3).

                   F43.23 Расстройство адаптации
              с преобладанием нарушения других эмоций

    Обычно симптомы нескольких типов эмоций, таких как тревога, деп-
рессия,  беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и деп-
рессии могут отвечать критериям смешанного тревожного и депрессивно-
го расстройства (F41.2) или другого смешанного тревожного  расстрой-
ства (F41.3),  но они не являются столь преобладающими,  чтобы могли
быть диагностированы другие  более  специфические  депрессивные  или
тревожные расстройства.  Эта категория должна использоваться и у де-
тей,  когда имеется регрессивное поведение, такое как энурез или со-
сание пальца.


                   F43.24 Расстройство адаптации
                с преобладанием нарушения  поведения

    Основным расстройством  является  нарушение  поведения,  то есть
подростковая реакция горя, приводящая к агрессивному или диссоциаль-
ному поведению.


         F43.25 Смешанное расстройство эмоций и  поведения,
               обусловленное расстройством адаптации

    Явными характеристиками являются как эмоциональные симптомы, так
и расстройства поведения.


        F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы,
               обусловленные расстройством адаптации


              F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс

Следует отметить:

    В эту рубрику относятся нозогенные реакции,  возникающие в связи

с тяжелым соматическим заболеванием (последнее выступает в  качестве
психотравмирующего события).

    Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невоз-
можности полной социальной реабилитации,  сочетающиеся с обостренным
самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью пос-
ледствий заболевания (невротические реакции).  При затяжных реакциях
на первый план выступают явления ригидной  ипохондрии  с  тщательной
регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установле-
нием щадящего "предохраняющего" от возможных осложнений или обостре-
ний соматической болезни режима (диета,  главенство отдыха над рабо-
той, исключение любой информации,  воспринимаемой как "стрессорная",
жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.

    В ряде  случаев  сознание происшедших патологических изменений в
деятельности организма сопровождается  не  тревогой  и  страхом,  но
стремлением  к  преодолению  недуга  с  чувством  недоумения и обиды
("ипохондрия здоровья").  Обычным становится вопрос о том, как могла
произойти катастрофа, поразившая тело. Доминируют идеи полного восс-
тановления "любой ценой" физического и социального статуса, ликвида-
ции причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе по-
тенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, поло-
жительно повлиять  на течение и исход соматического страдания,  "мо-
дернизировать" лечебный процесс нарастающими нагрузками или физичес-
кими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям.

    Синдром патологического  отрицания болезни распространен преиму-
щественно у больных с угрожающей жизни  патологией  (злокачественные
новообразования, острый  инфаркт  миокарда,  туберкулез с выраженной
интоксикацией и пр.).  Полное отрицание заболевания,  сопряженное  с
убежденностью в абсолютной сохранности функций организма, встречает-
ся относительно редко.  Чаще наблюдается тенденция к минимизации тя-
жести проявлений соматической патологии.  В этом случае пациенты от-
рицают не заболевание как таковое,  а лишь те его  аспекты,  которые
имеют угрожающий смысл.  Так, исключается возможность летального ис-
хода, инвалидизации, необратимых изменений в организме.



Включается:

    - "ипохондрия здоровья".

Исключается:

    - ипохондрическое расстройство (F45.2).


            F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная


         /F44/ Диссоциативные (конверсионные) расстройства

    Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверси-
онные расстройства,  заключаются в частичной или полной потере  нор-
мальной интеграции между памятью на прошлое,  осознании идентичности
и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании дви-
жений тела,  с другой. Обычно существует значительная степень созна-
тельного контроля над памятью и ощущениями,  которые могут быть выб-
раны для непосредственного внимания,  и над движениями, которые надо
выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот
сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени,  что он
может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу.  Степень  потери
функции,  находящейся под сознательным контролем, обычно трудно оце-
нить.

    Эти расстройства обычно классифицировались, как  различные формы
"конверсионной истерии". Этот термин употреблять нежелательно в виду
его многозначности. Предполагается, что описываемые  здесь диссоциа-
тивные расстройства являются "психогенными" по происхождению, будучи
тесно связанными по времени с травматическими  событиями, неразреши-
мыми и невыносимыми проблемами  или  нарушенными  взаимоотношениями.
Поэтому часто можно  делать  предположения  и  интерпретации относи-
тельно индивидуальных способов преодоления  непереносимого  стресса,
но концепции, выводящиеся из частных  теорий,  таких  как "бессозна-
тельная мотивация" и "вторичная выгода", не включены  в  число диаг-
ностических указаний или критериев.

    Термин "конверсия" широко используется  для  некоторых  из  этих
расстройств и подразумевает неприятный аффект, порожденный проблема-
ми и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить,  и трансфи-
рованный в симптомы.

    Начало и окончание диссоциативных состояний часто  внезапны,  но
они редко наблюдаются за исключением специально разработанных спосо-
бов взаимодействия или процедур, таких как гипноз. Изменение или ис-
чезновение  диссоциативного  состояния  может   ограничиваться  дли-
тельностью этих процедур.

    Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттиро-
ванию спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возник-
новение было связано с травматическим жизненным событием. Могут раз-
виваться иногда более постепенно и более  хронические  расстройства,
особенно параличи и анестезии, если начало связано  с  неразрешимыми
проблемами или расстроенными межперсональными  взаимосвязями. Диссо-
циативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет перед об-
ращением к психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссо-
циативными расстройствами обычно отрицают проблемы и  трудности, ко-
торые очевидны для других. Любые проблемы, которые распознаются ими,
приписываются больными диссоциативным симптомам.

    Деперсонализация и дереализация сюда  не  включаются,  поскольку
при них обычно нарушаются лишь ограниченные аспекты личностной иден-
тичности, и потери продуктивности в ощущениях,  памяти или движениях
при этом нет.

Диагностические указания:

 Для достоверного диагноза должны быть:

    а)  наличие  клинических  признаков,  изложенных  для  отдельных
       расстройств в F44.-;
    б) отсутствие какого-либо физического или неврологического нару-
       шения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы;
    в) наличие психогенной обусловленности в форме четкой  связи  по
       времени со стрессовыми событиями или проблемами  или нарушен-
       ными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным).
    Убедительные доказательства психологической  обусловленности мо-
жет быть трудно найти, даже если они обоснованно  подозреваются. При
наличии известных расстройств центральной или периферической нервной
системы диагноз диссоциативного расстройства  должен устанавливаться
с большой осторожностью. При  отсутствии  данных  о  психологической
обусловленности диагноз должен быть временным,  и следует продолжать
исследование физических и психологических аспектов.

Следует отметить:

    Все расстройства  этой рубрики при их персистировании,  недоста-
точной связи с психогенными воздействиями,  соответствии характерис-
тикам "кататонии под маской истерии" (стойкий мутизм, ступор), выяв-
лении признаков нарастающей астении и/или изменении личности по  ши-
зоидному типу следует классифицировать в  пределах  псевдопсихопати-
ческой (психопатоподобной) шизофрении (F21.4).

Включаются:

    - конверсионная истерия;
    - конверсионная реакция;
    - истерия;
    - истерический психоз.

Исключается:

    - "кататония  под  маской  истерии"  (F21.4);
    - симуляция болезни (сознательная симуляция) (Z76.5).


                   F44.0 Диссоциативная амнезия

    Основной признак - потеря памяти,  обычно на недавние важные со-
бытия.  Она не обусловлена органическим психическим  заболеванием  и
слишком  выражена,  чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или
усталостью.  Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях,
таких  как несчастные случаи или неожиданная потеря близких,  обычно
она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота
амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследова-
телями,  но постоянным общим признаком является невозможность вспом-
нить в состоянии бодрствования.  Полная и  генерализованная  амнезия
является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фу-
ги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качест-
ве таковой.

    Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию,  очень раз-
нообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут  быть очевид-
ными растерянность, дистресс и разные степени  поведения, направлен-
ного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза  позиция спокой-
ной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом  возрасте, причем
самые крайние проявления обычно имеют место у  мужчин,  подверженных
стрессу сражений. У пожилых неорганические  диссоциативные состояния
являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, обыч-
но сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающе-
еся более одного-двух дней.

Диагностические указания:

    Для достоверного диагноза требуются:

    а) амнезия, парциальная или полная, на недавние  события травма-
       тической или стрессовой природы (эти аспекты могут выясниться
       при наличии других информантов);
    б) отсутствие органических расстройств мозга,  интоксикации  или
       чрезмерной усталости.

Дифференциальный диагноз:

    При органических психических расстройствах обычно имеются другие
признаки нарушения нервной системы, что сочетается с явными и согла-
сующимися с ними признаками помрачения сознания,  дезориентировки  и
колебания осознавания. Потеря памяти на совсем недавние  события бо-
лее характерна для органических  состояний,  безотносительно  к  ка-
ким-либо травматическим событиям или проблемам. Алкогольные или нар-
команийные палимпсесты по времени тесно связаны со  злоупотреблением
психоактивными веществами, и утраченная память не может быть восста-
новлена.  Потеря краткосрочной памяти  при  амнестическом  состоянии
(синдроме Корсакова), когда непосредственное воспроизведение остает-
ся нормальным,  но утрачивается через 2-3 минуты,  не обнаруживается
при диссоциативной амнезии.

    Амнезия после сотрясения или серьезной травмы мозга обычно явля-
ется ретроградной, хотя в тяжелых случаях может  быть  и антероград-
ной; диссоциативная  амнезия  обычно  преимущественно  ретроградная.
Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом. Амне-
зия после припадков у больных эпилепсией  и  при  других  состояниях
ступора или мутизма, обнаруживающаяся иногда у  больных  шизофренией
или депрессией, обычно может дифференцироваться за  счет  других ха-
рактеристик основного заболевания.

    Труднее всего  дифференцировать  от  сознательной  симуляции,  и
здесь  может потребоваться неоднократная и тщательная оценка премор-
бидной личности.  Сознательная симуляция амнезии  обычно  связана  с
очевидными  денежными проблемами,  опасностью гибели в военное время
или возможным тюремным заключением или смертным приговором.

Исключаются:

    - амнестическое расстройство,  вызванное употреблением  алкоголя
      или  других  психоактивных  веществ (F10-F19 с общим четвертым
      знаком .6);
    - амнезия БДУ (R41.3);
    - антероградная амнезия (R41.1);
    - неалкогольный органический амнестический синдром (F04.-);
    - постиктальная амнезия при эпилепсии (G40.-);
    - ретроградная амнезия (R41.2).


                     F44.1 Диссоциативная фуга

    Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной  амнезии в
сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых
больной поддерживает уход за собой. В некоторых  случаях принимается
новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но  иногда на
длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное
путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значи-
мые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в  это  время
для независимых наблюдателей  может  представляться  совершенно нор-
мальным.

Диагностические указания:

    Для достоверного диагноза должны быть:

    а) признаки диссоциативной амнезии (F44.0);
    б) целенаправленное путешествие вне пределов  обычной повседнев-
       ности (дифференциация между путешествием и  блужданием должна
       проводиться с учетом местной специфики);
    в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и  пр.)  и нес-
       ложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (напри-
       мер, больные покупают билеты или бензин, спрашивают как прое-
       хать, заказывают еду).

Дифференциальный диагноз:

    Дифференциация с постиктальной фугой,  наблюдающейся преимущест-
венно после височной эпилепсии, обычно не представляет трудности при
учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии стрессовых событий  или проб-
лем и менее целенаправленной и более  фрагментированной деятельности
и путешествий у больных эпилепсией.

    Как и при диссоциативной амнезии может быть очень трудной диффе-
ренциация с сознательной симуляцией фуги.

Исключается:

    - фуга после приступа эпилепсии (G40.-).


                    F44.2 Диссоциативный ступор

    Поведение больного  отвечает  критериям  ступора,  но  осмотр  и
обследование не выявляют его физической обусловленности. Как  и  при
других диссоциативных  расстройствах,  дополнительно  обнаруживается
психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий  или
выраженных межперсональных или социальных проблем.
    Ступор диагностируется на  основании  резкого  снижения  или от-
сутствия произвольных движений и нормальных реакций на  внешние сти-
мулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное  время  больной
лежит или сидит по существу  неподвижно.  Полностью  или  почти пол-
ностью отсутствуют речь и спонтанные  и  целенаправленные  движения.
Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения  сознания, мы-
шечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание  глаз и
координированные движения глаз таковы, что становится  понятным, что
больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состо-
янии.

Диагностические указания:

    Для достоверного диагноза должны быть:

    а) вышеописанный ступор;
    б) отсутствие физического или психического расстройства, которое
       могло бы объяснить ступор;
    в) сведения о недавних стрессовых событиях  или  текущих пробле-
       мах.

Дифференциальный диагноз:

    Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататоническо-
го, депрессивного или маниакального. Ступору при  кататонической ши-
зофрении часто предшествуют симптомы и поведенческие признаки, пред-
полагающие шизофрению. Депрессивный и маниакальный ступор развивают-
ся относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметь све-
дения, полученные от других информантов. В связи с широким распрост-
ранением терапии аффективного заболевания на ранних  стадиях депрес-
сивный и маниакальный ступор встречаются во многих странах все реже.

Исключаются:

    - ступор кататонический (F20.2-);
    - ступор депрессивный (F31 - F33);
    - ступор маниакальный (F30.28).


                     F44.3  Транс и одержимость

    Расстройства, при которых имеется временная потеря  как  чувства
личностной идентичности, так и полного  осознавания  окружающего.  В
некоторых случаях отдельные поступки управляются  другой  личностью,
духом, божеством или "силой". Внимание и осознавание могут ограничи-
ваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственно-
го окружения и часто наблюдается ограниченный, но  повторяющийся на-
бор движений, лоз и высказываний. Сюда должны включаться  только  те
трансы, которые являются непроизвольными или  нежелательными  и зат-
рудняют повседневную деятельность за счет того,  что  возникают  или
сохраняются и вне рамок религиозных или других культурально приемле-
мых ситуаций.

    Сюда не должны включаться трансы, развивающиеся в течение шизоф-
рении или острых психозов с бредом и галлюцинациями,  или  расстрой-
ства множественной личности. Эту категорию не следует использовать и
в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно свя-
зано  с любым физическим расстройством (таким как височная эпилепсия
или черепно-мозговая травма) или  интоксикацией  психоактивными  ве-
ществами.

Исключаются:

    - состояния,  связанные с острыми или преходящими психотическими
      расстройствами (F23.-);
    - состояния,  связанные  с  расстройством  личности органической
      этиологии (F07.0х);
    - состояния,  связанные с постконтузионным синдромом (F07.2);
    - состояния,  связанные с интоксикацией, вызванной употреблением
      психоактивных веществ (F10 - F19) с общим четвертым знаком .0;
    - состояния,  связанные с шизофренией (F20.-).


             F44.4 - F44.7 Диссоциативные расстройства
                        движений и ощущений

    При этих расстройствах имеются потеря или  затруднения  движений
или  утрата  ощущений  (обычно  кожной  чувствительности).   Поэтому
больной представляется страдающим от физического  заболевания,  хотя
таковое, объясняющее возникновение симптомов, не может  быть обнару-
жено. Симптомы часто отражают представления  больного  о  физическом
заболевании, что может находиться в противоречии  с физиологическими
или анатомическими принципами. Кроме того,  оценка  психического со-
стояния больного  и его социальной ситуации часто предполагает,  что
снижение продуктивности,  вытекающее из утраты функций, помогает ему
избежать  неприятного конфликта или косвенным образом выразить зави-
симость или негодование.  Хотя для других проблемы или конфликты мо-
гут  быть  очевидными,  сам больной часто отрицает их наличие и свои
неприятности приписывает симптомам или нарушенной продуктивности.

    В разных случаях степень нарушения продуктивности, вытекающая из
всех этих типов расстройств,  может варьировать в зависимости от ко-
личества и состава присутствующих людей и  эмоционального  состояния
больного. Другими  словами, помимо основной и неизменной потери чув-
ствительности и движений,  которая  не  находится  под  произвольным
контролем,  в той или иной мере может отмечаться поведение,  направ-
ленное на привлечение внимания.

    У некоторых больных симптоматика развивается в  тесной  связи  с
психологическим стрессом, у других эта связь не обнаруживается. Спо-
койное принятие тяжелого нарушения продуктивности  ("красивое равно-
душие") может бросаться в глаза, но не  является  обязательным;  оно
обнаруживается и у хорошо адаптированных лиц, перед  которыми встает
проблема явного и тяжелого физического заболевания.

    Обычно обнаруживаются преморбидные  аномалии  личностных взаимо-
связей и личности;  причем физическое заболевание,  с  симптоматикой
напоминающей  таковую у больного,  может иметь место у близких  род-
ственников и друзей. Легкие и транзиторные варианты этих расстройств
часто  наблюдаются в подростковом возрасте,  особенно у девочек,  но
хронические варианты обычно встречаются в молодом  возрасте.  В  от-
дельных случаях устанавливается рецидивирующий тип реакции на стресс
в виде этих расстройств, который может проявляться в среднем и пожи-
лом возрасте.

    Сюда включаются расстройства лишь  с  потерей  чувствительности,
тогда как расстройства  с  дополнительными  сенсациями,  такими  как
боль, или другими сложными сенсациями, в формировании которых участ-
вует вегетативная нервная система, помещены в  рубрику соматоформных
расстройств (F45.-).

Диагностические указания:

    При наличии физических расстройств нервной системы и у ранее хо-
рошо адаптированных лиц с нормальными семейными и социальными  взаи-
мосвязями диагноз должен устанавливаться с большой осторожностью.

    Для достоверного диагноза:

    а) должны отсутствовать сведения о физическом расстройстве;
    б) нужно располагать достаточной информацией о психологической и
       социальной ситуации, в которой находится  больной,  и  о  его
       личностных взаимосвязях, чтобы можно было убедительно сформу-
       лировать причины возникновения расстройств.

    Если имеются сомнения относительно фактических или возможных фи-
зических расстройств или если невозможно  понять,  почему  развилось
расстройство,  то  диагноз  должен устанавливаться как вероятный или
временный.  В запутанных или  неотчетливых  случаях  следует  всегда
иметь  в виду возможность более позднего проявления тяжелых физичес-
ких или психических расстройств.

Дифференциальный диагноз:

    От диссоциативных расстройств движений и ощущений следует  отли-
чать  начальные  стадии прогрессирующих неврологических расстройств,
особенно рассеянного склероза и системной красной волчанки. Особенно
трудную проблему представляют больные,  у которых реакция на началь-
ные проявления рассеянного склероза проявляется дистрессом и поведе-
нием, направленным на привлечение внимания; прежде чем диагностичес-
кие решения станут ясными,  здесь может  потребоваться  относительно
долгий период для оценок и наблюдения.

    Множественные и нечетко определяемые соматические жалобы следует
классифицировать в других рубриках,  в  соматоформных  расстройствах
(F45.-) или неврастении (F48.0).
    Изолированные диссоциативные симптомы могут возникать и при дру-
гих психических расстройствах, таких как шизофрения или тяжелая деп-
рессия, но последние обычно очевидны и при кодировании  должны уста-
навливаться в качестве основного диагноза.

    От диссоциации часто очень трудно отличить  сознательную симуля-
цию утраты движений и ощущений. Решение основывается  на  тщательном
наблюдении и понимании личности больного, обстоятельств, связанных с
началом расстройства  и  соотношением  последствий  выздоровления по
сравнению со стойкой инвалидизацией.


          F44.4  Диссоциативные двигательные расстройства

    Самым частым вариантом диссоциативного расстройства моторики яв-
ляется утрата способности к движению конечности или ее части  или  к
движению конечностей. Паралич может быть полным или частичным, когда
движения слабы или замедленны. Могут проявляться различные  формы  и
степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обус-
ловливает вычурную походку или неспособность стоять  без посторонней
помощи (астазия-абазия). Может иметь место  преувеличенное  дрожание
одной или более конечностей или  всего  тела.  Сходство  может  быть
близким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии,
дизартрии, дискинезии или паралича.

Включаются:

    - психогенная афония;
    - психогенная дисфония.


                  F44.5  Диссоциативные конвульсии

    Диссоциативные судороги (псевдоприпадки) могут очень  точно дви-
гательно имитировать эпилептические припадки, но  при диссоциативных
судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков  в  связи  с
падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует  или  имеют
место состояния ступора или транса.

                  F44.6  Диссоциативная анестезия
                 или потеря чувственного восприятия

    Области кожной анестезии часто имеют такие  границы,  что стано-
вится ясным, что они скорее отражают представления больного о телес-
ных функциях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знания-
ми. Могут быть изолированные потери в сферах чувств, которые  не мо-
гут обусловливаться неврологическими повреждениями. Утрата чувствен-
ного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

    Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко  бывает то-
тальной и при нарушениях зрения чаще речь  идет  об  утрате  остроты
зрения, его общей неясности или о "сужении поля зрительного восприя-
тия". Вопреки жалобам на потерю зрения часто удивительно хорошо сох-
раняются общая подвижность больного и его моторная продуктивность.

    Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречают-
ся диссоциативная глухота и аносмия.

Включается:

 - психогенная глухота.


                  F44.7 Смешанные диссоциативные
                   (конверсионные) расстройства

    Здесь должно кодироваться смешение  расстройств,  описанных выше
(F44.0 - F44.6).


                   /F44.8/  Другие диссоциативные
                    (конверсионные) расстройства

Следует отметить:

    В этой рубрике показываются и "расстройства  множественной
личности", при  которых  отмечается существование у индивидуума двух
или более разных личностей,  проявляющихся неодновременно и с прояв-
лениями амнезии оригинальной личности на тот период, когда доминиру-
ют другие.

Включаются:

    - синдром Ганзера;
    - сложная личность (расстройство множественной личности);
    - психогенное замешательство;
    - психогенная спутанность;
    - психогенное сумеречное состояние.

Исключается:

    - шизофрения (F20.-).


                       F44.80 Синдром Ганзера

    Описанное Ганзером сложное расстройство, которое характеризуется
"приблизительными ответами" обычно в сопровождении некоторых  других
диссоциативных симптомов и в обстоятельствах,  предполагающих психо-
генную этиологию.


             F44.81 Расстройство множественной личности

    Это редкое расстройство и степень его ятрогенности и культураль-
ной специфичности дискутируется.  Основным признаком является  види-
мость  существования  у индивидуума двух или более разных личностей,
проявляющихся неодновременно. Каждая из личностей обладает полнотой,
характеризуясь  собственными  предпочтениями,  памятью и поведением,
что может заметно контрастировать с преморбидной личностью. При наи-
более  распространенной форме,  когда имеются две личности,  одна из
них обычно является доминантной,  но ни одна не имеет доступа к вос-
поминаниям  другой  и  обе они почти всегда не знают о существовании
друг друга. Впервые смена одной личности на другую обычно внезапна и
тесно  связана с травматическими событиями.  Последующие смены часто
привязаны к драматическим или стрессовым событиям  или  возникают  в
течение терапевтических сеансов, включающих релаксацию или гипноз.
  F44.82 Транзиторные диссоциативные (конверсионные) расстройства,
           возникающие в детском и подростковом возрасте


              F44.88 Другие уточненные диссоциативные
                    (конверсионные) расстройства

Включаются:

    - психогенная спутанность;
    - сумеречное состояние.


         F44.9 Диссоциативное (конверсионное) расстройство
                           неуточненное


                  /F45/ Соматоформные расстройства

    Главным признаком соматоформных расстройств является повторяюще-
еся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требова-
ниями  медицинских  обследований  вопреки  подтверждающимся  отрица-
тельным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической ос-
новы для симптоматики. Если физические расстройства  и присутствуют,
то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистрес-
са и озабоченности больного. Даже когда возникновение  и  сохранение
симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, труд-
ностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсужде-
ния возможности ее психологической обусловленности; это  может иметь
место даже при наличии отчетливых депрессивных  и  тревожных симпто-
мов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является
разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

    При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень исте-
рического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно
у больных, которые негодуют в связи с невозможностью  убедить врачей
в преимущественно физической природе своего заболевания и  в необхо-
димости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Дифференциальный диагноз:

    Дифференциация от ипохондрического бреда обычно  основывается на
внимательном рассмотрении случая.  Хотя  идеи  больного  сохраняются
длительно и кажутся противоречащими здравому  смыслу,  степень убеж-
денности обычно снижается в какой-то мере и на  короткое  время  под
влиянием аргументации, успокоения и проведения  новых  обследований.
Кроме того, наличие неприятных и пугающих физических  ощущений может
рассматриваться как культурально приемлемое  объяснение  развития  и
сохранения убежденности в физическом заболевании.

Исключаются:

    - диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.-);
    - выдергивание волос (F98.4);
    - лепетная речь (F80.0);
    - детская форма речи (лепет) (F80.0);
    - шепелявая речь (F80.88);
    - сюсюканье (F80.88);
    - кусание ногтей (F98.8);
    - психологические и/или поведенческие факторы, связанные с нару-
      шениями или болезнями,  классифицированными в других  рубриках
      (F54);
    - сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими наруше-
      ниями или болезнями (F52.-);
    - сосание пальца (F98.8);
    - тики (в детском и подростковом возрасте) (F95.-);
    - синдром Жилль де ла Туретта (F95.2);
    - трихотилломания (F63.3).


                F45.0 Соматизированное расстройство

    Основным признаком является наличие множественных, повторно воз-
никающих и часто видоизменяющихся  соматических  симптомов,  которые
обычно имеют место на протяжении ряда лет,  предшествовавших обраще-
нию пациента к психиатру.  Большинство пациентов прошли длительный и
сложный путь,  включая первичную и специальную медицинскую службу, в
ходе которого были получены  негативные  результаты  обследований  и
могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться
к любой части тела или системе,  но наиболее часто встречаются желу-
дочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота
и т.д.),  а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалыва-
ние, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менстру-
альные жалобы.

    Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги.  Это  может
оправдать специфическое лечение.

    Течение расстройства хроническое и флюктуирующее,  часто сочета-
ется с длительным нарушением социального, межперсонального  и семей-
ного поведения. Расстройство значительно чаще встречается  у женщин,
чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте.

    Нередко обнаруживается зависимость или  злоупотребление лекарст-
венными  препаратами  (обычно  седатиками  или  анальгетиками)   как
следствие частых медикаментозных курсов.

Диагностические указания:

    Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных призна-
ков:

    а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных
       соматических симптомов, которым не было  найдено  адекватного
       соматического объяснения;
    б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубе-
       дить пациента в существовании органической причины их симпто-
       мов, и отказ следовать их советам;
    в) некоторая часть нарушения социального и  семейного функциони-
       рования может быть отнесена за счет природы симптомов и обус-
       ловленного ими поведения.

Дифференциальный диагноз:

    Важна дифференциация со следующими расстройствами:


    а) Соматические расстройства.
       Вероятность появления независимого соматического расстройства
       у таких больных не ниже, чем у обычных людей в том же возрас-
       те. Особое внимание в случае смены акцентов в жалобах больных
       или их стабильности, когда нужно продолжение обследований.
    б) Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства.
       Депрессия и тревога различной степени часто  сопровождают со-
       матизированные расстройства, однако их не  следует  описывать
       отдельно за исключением тех случаев, когда они достаточно яв-
       ны и стабильны для того, чтобы оправдать собственный диагноз.
       Появление множественных  соматических  симптомов  в  возрасте
       после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первично-
       го депрессивного расстройства.
    в) Ипохондрическое расстройство.
       При соматизированном расстройстве акцент  делается  на  самих
       симптомах и их индивидуальном проявлении,  тогда как при ипо-
       хондрическом расстройстве внимание направлено больше на нали-
       чие предполагаемого прогрессирующего и серьезного болезненно-
       го  процесса,  а также его инвалидизирующих последствий.  При
       ипохондрическом расстройстве пациент чаще просит об  обследо-
       вании для того,  чтобы подтвердить природу предполагаемой бо-
       лезни,  тогда как пациент  с  соматизированным  расстройством
       просит о лечении для того,  чтобы удалить имеющиеся симптомы.
       При соматизированном расстройстве обычно  имеется  избыточное
       употребление препаратов, тогда как пациенты с ипохондрическим
       расстройством опасаются лекарств, их побочных эффектов и ищут
       поддержки  и  успокоения  за  счет частых визитов к различным
       врачам.
    г) Бредовые расстройства (такие как  шизофрения  с  соматическим
       бредом и депрессивные расстройства  с  ипохондрическими идея-
       ми).
       Причудливые особенности идей, сочетающиеся с меньшим  их чис-
       лом и более постоянной природой соматических симптомов - наи-
       более типичны для бредовых расстройств.

    Недлительное (менее 2-х лет) и менее выраженное по интенсивности
сочетание симптомов лучше квалифицировать в качестве недифференциро-
ванного соматоформного расстройства (F45.1).

Включаются:

    - синдром множественных жалоб;
    - множественное психосоматическое расстройство.

Исключается:

    - симуляция болезни (сознательная симуляция) (Z76.5).


                    F45.1 Недифференцированное
                    соматоформное расстройство

    Эта категория должна использоваться в случаях,  когда соматичес-
кие жалобы множественны,  вариабельны и длительны,  но в то же время
полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства
не обнаруживается.

    Например, может отсутствовать напористый и  драматический харак-
тер предъявления жалоб, последние могут  быть  сравнительно малочис-
ленны или может полностью отсутствовать нарушение социального  и се-
мейного функционирования. Основания для предположения  психологичес-
кой обусловленности могут иметь место,  а могут и отсутствовать,  но
не должно быть соматических оснований для психиатрического диагноза.

    Если все-таки существует  отчетливая  вероятность  соматического
расстройства, лежащего в основе жалоб, или если ко времени  диагнос-
тического кодирования психиатрическое обследование еще не завершено,
то следует использовать другие категории из соответствующих  Классов
МКБ-10.

Дифференциальный диагноз:

    Как и для полного синдрома соматизированного расстройства.

Включается:

    - недифференцированное психосоматическое расстройство.

                 F45.2 Ипохондрическое расстройство

    Основной признак  заключается в постоянной озабоченности возмож-
ностью заболевания несколькими или одним более тяжелым и  прогресси-
рующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют со-
матические жалобы или  проявляют  озабоченность  своим  соматическим
состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто ин-
терпретируются больными как анормальные и неприятные,  причем внима-
ние обычно фокусируется на одном или двух органах или системах орга-
низма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание
или дефект тела,  тем не менее, степень убежденности в наличии забо-
левания обычно меняется от консультации к консультации, причем паци-
ент считает более вероятным то одно заболевание,  то другое. Нередко
больной предполагает,  что помимо основного заболевания существует и
дополнительное.

    Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые могут
оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстройство ред-
ко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптоматика и на-
рушение продуктивности обычно имеют хронический и  волнообразный ха-
рактер. Не должно быть устойчивого  бреда,  тема  которого  касается
функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия од-
ного или более заболеваний.

    Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин,  а особые
наследственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие  от сома-
тизированного расстройства).

    Многие больные, особенно с легкими формами  этого  расстройства,
продолжают наблюдаться в рамках  первичной  медицинской  помощи  или
непсихиатрических медицинских служб. Обращение к психиатру часто от-
вергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в
результате тактичного  взаимодействия  между  врачом-непсихиатром  и
психиатром. Степень нарушения продуктивности очень разнообразна. Не-
которые  больные  в  результате имеющейся у них симптоматики главен-
ствуют в семье и манипулируют ею,  а также социальными структурами и
лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально.

Диагностические указания:
    Для достоверного диагноза необходимо сочетание обоих критериев:

    а) наличие постоянных идей о существовании одного или  более тя-
       желых  соматических  заболеваний,  обусловливающих  имеющийся
       симптом или симптомы, или фиксация на  предполагаемом уродст-
       ве, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не
       обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим
       жалобам;
    б) постоянное неверие различным докторам, пытающимся убедить па-
       циента в отсутствии соматической болезни,  обусловливающей их
       симптомы.

Следует отметить:

    В ряде случаев на первый план выходит стремление  к  преодолению
"недуга" либо с помощью "подбора" собственных мер оздоровления орга-
низма,  включающих физические нагрузки, не соответствующие медицинс-
ким рекомендациям виды диет,  самостоятельное лечение различными ме-
дикаментозными средствами и др.,  либо изменение  всего  жизненного
уклада  с  формированием  особого щадящего режима ("сверхценная ипо-
хондрия").

Дифференциальный диагноз:

    Важна дифференциация со следующими расстройствами:

    а) Соматизированное расстройство.
       Для больных важнее само заболевание и  его  последствия,  чем
       отдельные симптомы. При  ипохондрическом  расстройстве  более
       вероятна озабоченность больного одним  или  двумя  возможными
       соматическими расстройствами, которые постоянно  фигурируют в
       беседе с ним, тогда как более вариабельные и  встречающиеся в
       большем количестве предположения о природе вероятного заболе-
       вания более характерны  для  соматизированного  расстройства.
       При ипохондрическом расстройстве не отмечается отчетливых по-
       ловых различий по частоте их регистрации, а  также каких-либо
       особых семейных случаев.
    б) Депрессивные расстройства.
       В случае, если депрессивные проявления особенно заметны и они
       предшествуют формированию ипохондрических  идей, депрессивное
       расстройство расценивается как первичное.
    в) Бредовые расстройства.
       Убежденность в  наличии  соматического  заболевания  при ипо-
       хондрическом расстройстве не обладает той  устойчивостью, ко-
       торая характерна  для  депрессивных  и  шизофренических  рас-
       стройств, сопровождающихся соматическим бредом. Расстройства,
       при которых пациенты убеждены, что у них неприятная внешность
       или неправильное телосложение, должны  относиться  к  рубрике
       "бредовое расстройство" (F22.-).
    г) Тревожные и панические расстройства.
       Соматические проявления тревоги иногда интерпретируются паци-
       ентами как признаки тяжелого соматического заболевания, одна-
       ко при этих расстройствах пациентов  обычно  легко успокоить,
       дав им  соответствующие  физиологические  объяснения,  причем
       убежденность в наличии соматической болезни не формируется.

Включаются:

    - расстройство,  выражающееся  в  озабоченности собственным здо-
      ровьем;
    - дисморфофобия (небредовая);
    - ипохондрический невроз;
    - ипохондрия;
    - нозофобия.

Исключаются:

    - "ипохондрия здоровья" (F43.8);
    - бредовая дисморфофобия (F22.88);
    - "ограниченная (circumscripta) ипохондрия" (F45.4);
    - ипохондрия персекуторная (F23.8х);
    - бред, фиксированный на функционировании или внешнем виде собс-
      твенного тела (F22.88).





                 /F45.3/  Соматоформная дисфункция
                    вегетативной нервной системы

    Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловле-
ны физическим расстройством той системы или органа, которые в основ-
ном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной систе-
мы, то есть сердечно-сосудистой,  желудочно-кишечной или дыхательной
системы.  (Сюда частично относится и мочеполовая система).  Наиболее
частые и  яркие  примеры  относятся  к  сердечно-сосудистой  системе
("невроз сердца"),  дыхательной системе (психогенная одышка и икота)
и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и  "нервный  понос").
Симптомы  обычно бывают двух типов,  ни один из которых не указывает
на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый
тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, харак-
теризуется жалобами,  отражающими объективные признаки вегетативного
возбуждения,  такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор.
Второй тип характеризуется более идиосинкратическими,  субъективными
и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей,
жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти
жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к кото-
рым может относиться и вегетативная симптоматика).  Характерная кли-
ническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной
нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и
постоянных  ссылок  больного на определенный орган или систему в ка-
честве причины своего расстройства.

    У многих больных с этим расстройством имеются указания  на нали-
чие психологического стресса или  затруднения  и  проблемы,  которые
представляются связанными с расстройством. Тем  не  менее,  у значи-
тельной части больных, отвечающих  критериям  данного  расстройства,
отягощающие психологические факторы не выявляются.

    В некоторых случаях могут  также  присутствовать  незначительные
нарушения физиологических функций,  такие  как  икота,  метеоризм  и
одышка, но сами по себе они не нарушают  основного  физиологического
функционирования соответствующего органа или системы.



Диагностические указания:

    Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

    а) симптомы вегетативного возбуждения, такие  как  сердцебиение,
       потение, тремор, покраснение, которые  имеют  хронический ха-
       рактер и причиняют беспокойство;
    б) дополнительные субъективные симптомы,  относящиеся  к опреде-
       ленному органу или системе;
    в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но
       часто неопределенного) заболевания этого органа  или системы,
       причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей
       остаются бесплодными;
    г) отсутствуют данные о  существенном  структурном  или функцио-
       нальном: нарушении данного органа или системы.

Дифференциальный диагноз:

    Дифференциация от генерализованного тревожного  расстройства ос-
новывается на преобладании психологических компонентов вегетативного
возбуждения при генерализованном тревожном расстройстве,  таких  как
страх и тревожные предчувствия, а также отсутствии постоянного отне-
сения других симптомов к определенному органу  или  системе. Вегета-
тивные симптомы могут возникать и  при  соматизированных расстройст-
вах, но по сравнению с рядом других ощущений они не обладают  ни вы-
раженностью, ни постоянством и также не приписываются  все  время  к
одному органу или системе.

Включаются:

    - кардиальный невроз;
    - синдром да Коста;
    - гастроневроз;
    - нейроциркуляторная астения;
    - психогенная форма аэрофагии;
    - психогенная форма кашля;
    - психогенная форма диареи;
    - психогенная форма диспепсии;
    - психогенная форма дизурии;
    - психогенная форма метеоризма;
    - психогенная форма икоты;
    - психогенная форма глубокого и частого дыхания;
    - психогенная форма мочеиспускания;
    - психогенная форма раздраженного кишечника;
    - психогенная форма пилороспазма.

Исключаются:

    - психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушени-
      ями  или  болезнями,  классифицированными  в  других  рубриках
      (F54).

    Пятый знак используется для выделения отдельных расстройств этой
группы с указанием органа или системы, которые рассматриваются боль-
ным в качестве источника симптоматики.


            F45.30 Соматоформная дисфункция вегетативной
        нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы

Включаются:

    - невроз сердца;
    - синдром да Коста;
    - нейроциркуляторная астения.


            F45.31 Соматоформная дисфункция вегетативной
      нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта

Включаются:

    - невроз желудка;
    - психогенная аэрофагия;
    - икота;
    - диспепсия;
    - пилороспазм.

            F45.32 Соматоформная дисфункция вегетативной
      нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта

Включаются:

    - психогенный метеоризм;
    - синдром раздраженного кишечника;
    - синдром газовой диареи.


            F45.33 Соматоформная дисфункция вегетативной
                  нервной системы органов дыхания

Включаются:

    - психогенные формы кашля и одышки.


            F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной
                нервной системы мочеполовых органов

Включаются:

    - психогенное повышение частоты мочеиспускания;
    - психогенная дизурия.


            F45.38 Соматоформная дисфункция вегетативной
                   нервной системы других органов


        F45.4  Устойчивое соматоформное болевое расстройство

    Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и  психически угне-
тающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологичес-
ким процессом или соматическим расстройством и которая  появляется в
сочетании с эмоциональным конфликтом или  психосоциальными проблема-
ми, которые могут быть расценены  в  качестве  главной  причины. Ре-

зультатом обычно является отчетливое усиление поддержки  и  внимания
со стороны отдельных лиц, либо медиков.

    Сюда не  включается боль предположительно психогенного происхож-
дения,  которая возникает в течение депрессивного  расстройства  или
шизофрении.  Боли, возникающие по известным или подразумеваемым пси-
хофизиологическим механизмам,  такие как боль  мышечного  напряжения
или мигрень,  но у которых предполагается психогенное происхождение,
кодируются по шифру F54 (психологические  и  поведенческие  факторы,
связанные с нарушениями или болезнями,  классифицированными в других
рубриках), плюс - дополнительным кодом из других рубрик МКБ-10 (нап-
ример, мигрень G43.-).

Следует отметить:

    В ряде  случаев состояние упорной соматоформной боли сопровожда-
ются сверхценным стремлением к преодолению  патологических  телесных
сенсаций за счет разработки собственных методов лечения, отличающих-
ся вычурностью и брутальностью,  и в выраженных случаях может  вызы-
вать  различной  степени аутоагрессию ("ограниченная (circumscripta)
ипохондрия").

Дифференциальный диагноз:

    Наиболее часто приходится дифференцировать  это  расстройство  с
истерической переработкой органической боли. Пациенты с болями орга-
нического происхождения, у которых еще нет определенного  соматичес-
кого диагноза, могут легко становиться пугливыми или обиженными, что
в свою очередь приводит к формированию  поведения,  ориентированного
на поиск внимания.  Различные боли весьма часты при соматизированном
расстройстве,  но при этом они не выделяются по своей  силе и посто-
янству среди других жалоб.

Включаются:

    - психалгия;
    - психогенная боль в спине;
    - психогенная головная боль;

    - "ограниченная (circumscripta) ипохондрия";
    - соматоформное болевое расстройство.

Исключаются:

    - боль в спине БДУ (M54.9);
    - боль БДУ (R52.9);
    - боль острая (R52.0);
    - боль хроническая (R52.2);
    - боль неустранимая (R52.1);
    - головная боль напряженного типа (G44.2).


             F45.8 Другие соматоформные расстройства.

    При этих расстройствах жалобы больных не опосредуются вегетатив-
ной нервной системой и ограничиваются отдельными системами либо час-
тями тела; это контрастирует с множественностью и  изменчивостью ин-
терпретаций происхождения симптомов и эмоциональных расстройств, об-
наруживаемых при соматизированном расстройстве (F45.0) и недифферен-
цированном соматоформном расстройстве  (F45.1).  Повреждений  тканей
при этом не имеется.

    Сюда же следует относить  любые  другие  расстройства  ощущений,
возникающие вне связи с органическими расстройствами,  которые тесно
связаны по времени со стрессорными событиями и проблемами или приво-
дят к значительно возрастающему вниманию к пациенту либо  со стороны
отдельных лиц, либо медиков. Ощущения разбухания, движений по коже и
парестезий (покалывание и/или онемение)  представляют  собой  частые
примеры.

    Сюда следует включить следующие типы расстройств:

    а) "истерический ком" (ощущение комка в горле, вызывающее дисфа-
       гию), а также другие формы дисфагии;
    б) психогенная кривошея и другие расстройства,  сопровождающиеся
       спазмоидными движениями (но исключая синдром Жилль де ла  Ту-
       ретта);

    в) психогенный зуд (но исключая специфические кожные расстройст-
       ва, такие как алопецию, дерматиты, экзему или  уртикарию пси-
       хогенного генеза  (F54));
    г) психогенную дисменорею (но за исключением диспареунии (F52.6)
       и фригидности (F52.0);
    д) скрежетание зубами.

Включаются:

    - психогенная дисменорея;
    - психогенная дисфагия,  включая globus hystericus;
    - психогенный зуд;
    - психогенная кривошея;
    - скрежетание зубами.


           F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное

    Включаются:

    - неуточненное психофизиологическое расстройство;
    - психосоматическое расстройство БДУ.


              /F48/ Другие невротические расстройства


                         F48.0 Неврастения

    Картина этого расстройства подвержена значительным культуральным
вариациям; существуют два основных типа, которые имеют много общего.
При первом типе основным симптомом  являются  жалобы  на  повышенную
утомляемость после умственной  работы,  часто  проявляется  снижение
профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных де-
лах. Умственная утомляемость обычно описывается как  неприятное вме-
шательство отвлекающих ассоциаций  или  воспоминаний,  невозможность
сосредоточиться и непродуктивное мышление. При другом  типе основным
является физическая слабость и истощаемость  после  минимальных уси-
лий, сопровождающаяся  чувством  боли  в  мускулах  и  невозможность
расслабиться. При обоих типах обычными являются и  другие неприятные
физические ощущения, такие как головокружение,  тензионные  головные
боли и чувство общей неустойчивости. Обычна также  озабоченность  по
поводу умственного и физического  неблагополучия, раздражительность,
ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) и  небольшие степени
подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные  и промежуточ-
ные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.

Диагностические указания:

    Для достоверного диагноза требуются следующие признаки:

    а) постоянные жалобы на повышенную утомляемость после умственной
       работы или жалобы на слабость в теле и истощение  после мини-
       мальных усилий;
    б) по крайней мере два из следующих симптомов:
       - ощущение мускульных болей,
       - головокружение,
       - тензионная головная боль,
       - нарушение сна,
       - неспособность расслабиться,
       - раздражительность,
       - диспепсия;
    в) любые имеющиеся вегетативные  или  депрессивные  симптомы  не
       настолько продолжительны и тяжелы, чтобы соответствовать кри-
       териям более специфических расстройств, описываемых  в данной
       классификации.

Дифференциальный диагноз:

    Во многих странах диагноз "неврастения" используется редко. Мно-
гие подобные диагнозы,  выставленные в прошлом,  соответствовали  бы
существующим в настоящее время критериям депрессивного или тревожно-
го расстройства.  Однако есть и такие случаи,  которые больше  соот-
ветствуют  описанию  неврастении,  чем любого другого невротического
синдрома,  и в одних странах такие случаи встречаются, видимо, чаще,
в других - реже. Если предполагается наличие у пациента неврастении,
прежде всего необходимо исключить депрессивное заболевание или  тре-
вожное  расстройство.  Отличительной чертой синдрома являются жалобы
пациента на утомляемость и слабость и его  озабоченность  по  поводу
снижения умственной и физической работоспособности (в отличие от со-
матоформных расстройств, где в клинической картине преобладают жало-
бы на физическое заболевание). Если неврастенический синдром появля-
ется после физического заболевания (особенно гриппа, вирусного гепа-
тита или инфекционного мононуклеоза), следует отметить и предшеству-
ющий неврастении диагноз.

Следует отметить:

    Выделенные подтипы  в  случаях  преобладания жалоб на умственную
утомляемость и при наличии объективно выявляемых признаков  снижения
психической  продуктивности необходимо дифференцировать с псевдонев-
растеническими состояниями, обусловленными аффективным расстройством
(астенической депрессией),  а  также  с  астеническими  проявлениями
"бедной симптомами" шизофрении (F21.5).

Включается:

    - синдром утомляемости.

Исключаются:

    - астения БДУ (R53);
    - опустошенность (состояние истощения жизненных сил) (Z73.0);
    - послевирусный синдром утомляемости (G93.3);
    - недомогание и утомляемость (R53);
    - психастения (F48.8).


            F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

    Расстройство, при котором пациент жалуется, что  его психическая
активность, тело и/или окружение качественно  изменились  настолько,
что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими.  Он  может
чувствовать, что он больше сам не думает, не воображает,  не вспоми-
нает; что его движения и поведение как бы и не его; что его тело ка-
жется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным; окружение
стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным,  или похоже
на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. В некоторых случа-
ях пациент может чувствовать так, как будто он видит себя со стороны
или как будто он умер. Самым частым из этих  разнообразных феноменов
является жалоба на утрату эмоций.

    Число пациентов, у которых это расстройство встречается в чистой
или изолированной форме, невелико. Наиболее часто феномен деперсона-
лизации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического
и  обсессивно-компульсивного  расстройства.  Элементы этого синдрома
могут появляться и у психически здоровых лиц при усталости,  сенсор-
ной  депривации,  галлюциногенной интоксикации или как гипнагогичес-
кий/гипнапомпический феномен.  Синдром деперсонализации-дереализации
феноменологически близок к так называемым "предсмертным состояниям",
связанным с моментами крайней опасности для жизни.

Диагностические критерии:

    Для достоверного диагноза должны присутствовать признаки: а) или
б) или оба, плюс в)  и  г):

    а) симптомы деперсонализации, то есть пациент чувствует, что его
       ощущения и/или действия оторваны от  него,  удалены,  не  его
       собственные, утрачены и т.д.;
    б) симптомы дереализации, то есть предметы, люди и/или окружение
       кажутся нереальными,  отдаленными, искусственными, бесцветны-
       ми, безжизненными и т.д.;
    в) понимание,  что это субъективное и спонтанное изменение, а не
       навязанное внешними силами или другими людьми (то есть  нали-
       чие критики),
    г) ясное сознание и отсутствие токсических состояний спутанности
       или эпилепсии.

Дифференциальный диагноз:

    Следует отделять от других расстройств,  при  которых  ощущается
или присутствует "изменение личности", таких  как  шизофрения  (бред
метаморфозы или ощущения  воздействия),  диссоциативные расстройства
(при которых не осознается изменение состояния) и  некоторых  случаев
ранней деменции. В качестве вторичного феномена этот  синдром  может
присутствовать в предиктальной ауре височной эпилепсии или некоторых
постиктальных состояниях.

    Если этот синдром наблюдается в рамках депрессивных, фобических,
обсессивно-компульсивных расстройств или шизофрении,  основным диаг-
нозом следует считать их.

Следует отметить:

    "Непроизвольность" жалоб,  на которую указано во введении к руб-
рике,  следует считать фигуральной характеристикой. Деперсонализаци-
онное расстройство неизменно протекает без формальных нарушений соз-
нания.  Даже в  случаях  депрессивной  деперсонализации  наблюдаемое
расстройство  может не исчерпываться проявлениями болезненной психи-
ческой анестезии.  Расстройства самосознания распространяются на всю
психическую  деятельность и,  прежде всего,  на когнитивные функции.
Диагноз  устанавливается по принадлежности  к  аффективным расстрой-
ствам (F30 - F39) либо к шизотипичсеским расстройствам (F21.-).


        F48.8  Другие уточненные невротические расстройства

    Эта категория включает смешанные расстройства поведения, убежде-
ний и эмоций, которые имеют  неопределенные этиологию и нозологичес-
кое положение и в некоторых культуральных условиях развиваются  осо-
бенно  часто.  Примеры включают синдром Дата (неадекватная озабочен-
ность ослабляющим эффектом извержения семени), коро (страх западения
полового  члена  в  брюшную  полость,  что приведет к смерти) и лата
(имитирующее поведение с автоматической подчиняемостью).

    Тесная связь этих синдромов с местными культуральными убеждения-
ми и нормами поведения показывает, что, возможно, лучше  считать  их
небредовыми.

Включаются:

    - болезнь Брике;
    - синдром Дата;
    - коро;
    - лата;
    - профессиональный невроз, включая писчий спазм;
    - психастения;
    - психастенический невроз;
    - психогенный обморок.


          F48.9 Невротическое расстройство, неуточненное

Включается:

    - невроз БДУ.