ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

Подписывайтесь на канал *ТЕЛЕГРАМ ТАМ! или наберите в поиске мессенджера "телеграм" - nervos

☼ Это территория здоровых нервов и спокойных мозгов! Необходимая информация для родителей из первых рук, работает по принципам доказательной медицины и здравого смысла


А ВЫ это знали?? «Среди дошкольников психические аномалии развития - 60% от общего числа учащихся, у школьников – 70-80%», – из выступления директора Центра психиатрии и наркологии им. Сербского Зураба Кекелидзе на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню психического здоровья 9 октября 2015г. (ТАСС и РИА Новости)

F60-F69 РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ

 Введение

    Этот раздел включает ряд клинически значимых состояний, поведен-
ческих типов,  которые имеют тенденцию к устойчивости и являются вы-
ражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и  спо-
соба отношения к себе и другим.  Некоторые из этих состояний и типов
поведения появляются рано в процессе  индивидуального  развития  как
результат влияния конституциональных факторов и социального опыта, в
то время как другие приобретаются позднее.


            F60 - F62 Специфические, смешанные и другие
                      личностные расстройства,
             а также продолжительные изменения личности

    Эти типы состояний охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные
модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на ши-
рокий диапазон личностных и социальных  ситуаций.  Они  представляют
собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от  образа жизни
обычного, "среднего"  индивидуума  со  свойственными  ему  в  данной
культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особен-
но, интерперсональных отношений. Такие модели  поведения  имеют тен-
денцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологи-
ческого функционирования. Они часто, но не всегда, сочетаются с раз-
личной  степенью  субъективного  дистресса и нарушенного социального
функционирования и продуктивности.

    Личностные расстройства отличаются от изменений личности по вре-
мени и характеру возникновения; они  представляют  собой онтогенети-
ческие состояния, которые появляются в детстве или подростковом воз-
расте и сохраняются в периоде зрелости. Они не  являются  вторичными
по отношению к другому  психическому  расстройству  или  заболеванию
мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам  или сосущест-
вовать с ними. Изменения личности,в отличие  от  них,  приобретаются
обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо  длительным состояни-
ем, экстремальными средовыми депривациями,  серьезными  психическими
расстройствами, заболеваниями или травмами мозга (F07.-).

    Каждое состояние в этой группе может быть  классифицировано сог-
ласно преобладающей форме поведенческих проявлений. Однако классифи-
кация в этой области в настоящее время ограничивается описанием ряда
типов и подтипов, не взаимоисключающих друг друга, а частично совпа-
дающих по некоторым характеристикам.

    Поэтому личностные расстройства подразделены на  кластеры харак-
терных черт, соответствующих наиболее часто встречающимся и заметным
поведенческим проявлениям. Описанные таким  образом  подтипы  широко
признаются как основные формы девиации личности. При  постановке ди-
агноза личностного расстройства клиницист должен  учитывать  все ас-
пекты функционирования личности, хотя формулировка  диагноза,  чтобы
быть простой и эффективной, должна относиться лишь к  тем личностным
признакам, выраженность которых превышает  предполагаемые  пороговые
значения.

    Оценка должна основываться на возможно большем количестве источ-
ников информации. Хотя иногда для того, чтобы оценить состояние лич-
ности, достаточно единственной беседы с пациентом,  часто  требуется
больше одной беседы и сбор у информантов анамнестических сведений.

    Подразделение изменений личности основано ни выделении предшест-
вующих факторов,то  есть  переживаний  катастроф,  пролонгированного
стресса или напряжения и психического  заболевания  (за  исключением
резидуальной шизофрении, которая классифицируется в F20.5.-).

    Важно отделить состояния личности от расстройств,  включенных  в
другие разделы этой книги. Если состояние личности  предшествует или
сопровождает ограниченное во  времени  или  хроническое  психическое
расстройство, оба они  должны  быть  диагностированы.  Использование
мультиосевого подхода, наряду с основной  классификацией психических
расстройств и психосоциальных факторов, будет способствовать регист-
рации этих состояний и расстройств.


    Важны культуральные и региональные особенности проявлений состо-
яний личности, однако специфические познания в этой области  еще не-
достаточны. Состояния личности, которые, по-видимому, наиболее часто
распознаются в данной части света, но не соответствуют ни  одному из
нижеуказанных подтипов, могут  быть  классифицированы  как  "другие"
расстройства личности и определены через пятый знак, предназначенный
в адаптации этой классификации для той или иной страны  или региона.
Местные особенности проявления расстройств личности могут быть отра-
жены в формулировке диагностических указаний для таких состояний.

Следует отметить:

    Сюда же включаются состояния декомпенсации  (динамики)  психопа-
тии,  возникающие под воздействием психотравмирующих факторов в виде
реакций,  которые проявляются временным заострением  психопатических
черт личности, а также патологическим развитием личности.


             /F60/ Специфические расстройства личности

    Специфическое расстройство личности - это тяжелое  нарушение ха-
рактерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума,
вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти  всегда сопровож-
дающееся личностной  и  социальной  дезинтеграцией.  Личностное рас-
стройство возникает  обычно  в позднем детстве или подростковом воз-
расте и продолжает проявляться в периоде зрелости.  Поэтому  диагноз
личностного  расстройства вряд ли адекватен до 16-17-летнего возрас-
та.  Общие диагностические указания,  приложимые ко всем  личностным
расстройствам,  представлены ниже; дополнительные описания приведены
для каждого из подтипов.

Диагностические указания:

    Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением
или заболеванием мозга или другим психическим расстройством  и удов-
летворяющие следующим критериям:

    а) заметная дисгармония в личностных позициях и  поведении, вов-
       лекающая обычно несколько  сфер  функционирования,  например,
       аффективность, возбудимость,  контроль  побуждений,  процессы
       восприятия и мышления, а также стиль отношения  к  другим лю-
       дям; в разных культуральных условиях может  оказаться необхо-
       димой  разработка  специальных  критериев  относительно соци-
       альных норм;
    б) хронический характер аномального стиля  поведения, возникшего
       давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
    в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо
       нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных  и соци-
       альных ситуаций;
    г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или под-
       ростковом возрасте и продолжают свое существование  в периоде
       зрелости;
    д) расстройство приводит к значительному  личностному дистрессу,
       но это может стать очевидным только на поздних этапах течения
       времени;
    е) обычно, но не всегда, расстройство  сопровождается существен-
       ным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

    В разных культуральных условиях может оказаться необходимой раз-
работка специальных критериев относительно социальных норм.  Для ди-
агностики большей части подтипов, перечисленных ниже, полным основа-
нием служит обычно наличие по крайней мере трех перечисленных харак-
терологических признаков или особенностей поведения.

Следует отметить:

    Причиной обращения к психиатру или госпитализации при расстройс-
твах личности чаще всего являются состояния декомпенсации (реакции),
то есть кратковременные обострения психопатической симптоматики, или
развития с длительным усилением присущих данной личности  патохарак-
терологических  черт,  приводящих к выраженным нарушениям социальной
адаптации.

    Для кодирования  состояний  декомпенсации  (реакции)  и развития
личности следует использовать пятый знак (в подрубрике F60.3х - шес-
той знак):

    F60.х1 - компенсированное состояние;
    F60.х2 - состояние декомпенсации (психопатическая реакция);
    F60.х3 - развитие личности;
    F60.х9 - неуточненное состояние.


      F60.0х Параноидное (параноическое) расстройство личности

    Личностное расстройство характеризуют:

    а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
    б) тенденция  постоянно  быть недовольным кем-то,  то есть отказ
       прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;
    в) подозрительность и общая тенденция к искажению  фактов  путем
       неверного истолкования  нейтральных  или  дружеских  действий
       других людей в качестве враждебных или презрительных;
    г) воинственно-щепетильное отношение  к  вопросам,  связанным  с
       правами личности, что не соответствует фактической ситуации;
    д) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексу-
       альной верности супруга или полового партнера;
    е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что про-
       является постоянным отнесением происходящего на свой счет;
    ж) охваченность несущественными "законспирированными" толковани-
       ями событий, происходящих с данной личностью или, по большому
       счету, в мире.

Включаются:

    - фанатичное расстройство;
    - фанатичная личность;
    - экспансивно-параноидное расстройство;
    - экспансивно-параноидная личность;
    - сенситивно-параноидное расстройство;
    - сенситивно-параноидная личность;
    - параноидная личность;
    - параноидное расстройство личности;
    - параноическая личность;
    - обидчиво-параноидная личность;
    - кверулянтное расстройство личности.

Исключаются:

    - шизофрения (F20.-);
    - бредовое расстройство (F22.0х);
    - паранойя (F22.01);
    - паранойя кверулянтная (F22.88);
    - параноидный психоз (F22.08);
    - параноидная шизофрения (F20.0хх);
    - параноидное состояние (F22.08);
    - органическое бредовое расстройство (F06.2х);
    - параноиды,  вызванные  употреблением психоактивных веществ,  в
      том числе алкогольный бред ревности, алкогольный параноид (F10
      - F19).


               F60.1х Шизоидное расстройство личности

    Расстройство личности, удовлетворяющее следующему описанию:

    а) мало что доставляет удовольствие и вообще ничто;
    б) эмоциональная холодность, отчужденная  или  уплощенная аффек-
       тивность;
    в) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к
       другим людям, равно как и гнев;
    г) слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;
    д) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом
       (принимая во внимание возраст);
    е) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;
    ж) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
    з) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и усло-
       виям;
    и) отсутствие близких друзей или доверительных  связей  (или су-
       ществование лишь одной) и желания иметь такие связи.

Следует отметить:

    В эту подрубрику включаются аутистические личности с  преоблада-
нием  сенситивных  черт  ("мимозоподобность"  со сверхчувствительной
внутренней организацией и подверженностью психогениям  с  астенодеп-
рессивным типом реакций), а также стеничных шизоидов с высокой рабо-
тоспособностью в узких сферах деятельности в сочетании с  формальным
(сухим) прагматизмом и отдельными чертами деспотизма,  характеризую-
щими межличностные отношения.

Исключаются:

    - шизофрения (F20.-);
    - шизотипическое расстройство (F21.х);
    - синдром Аспергера (F84.5);
    - шизоидное расстройство детского возраста (F84.5);
    - бредовое расстройство (F22.0х).


             F60.2х Диссоциальное расстройство личности

    Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание гру-
бым несоответствием между поведением и  господствующими  социальными
нормами, характеризующееся следующим:

    а) бессердечное равнодушие к чувствам других;
    б) грубая и стойкая позиция безответственности  и  пренебрежения
       социальными правилами и обязанностями;
    в) неспособность  поддерживать  взаимоотношения  при  отсутствии
       затруднений в их становлении;
    г) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий по-
       рог разряда агрессии, включая насилие;
    д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать  пользу  из
       жизненного опыта, особенно наказания;
    е) выраженная склонность обвинять окружающих или  выдвигать бла-
       говидные объяснения своему поведению, приводящему  субъекта к
       конфликту с обществом.

    В качестве дополнительного признака может иметь место постоянная
раздражительность. В детском и подростковом  возрасте подтверждением
диагноза может служить расстройство поведения, хотя  оно  и необяза-
тельно.


Следует отметить:

    Для этого расстройства рекомендуется учитывать соотношение куль-
туральных норм  и  региональных  социальных  условий для определения
правил и обязанностей, которые игнорируются пациентом.

Включаются:

    - социопатическое расстройство;
    - социопатическая личность;
    - аморальная личность;
    - асоциальная личность;
    - антисоциальное расстройство;
    - антисоциальная личность;
    - психопатическое расстройство личности.

Исключаются:

    - расстройства поведения (F91.х);
    - эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3-).


      /F60.3/ Эмоционально неустойчивое расстройство личности

    Расстройство личности, при котором имеется ярко  выраженная тен-
денция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду  с не-
устойчивостью  настроения.  Способность   планирования   минимальна;
вспышки интенсивного гневливого аффекта часто  приводят  к  насилию,
либо "поведенческим взрывам",  они  легко  провоцируются,  когда им-
пульсивные акты осуждаются окружающими, либо им  препятствуют. Выде-
ляются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих
присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.

Включается:

    - агрессивная личность;
    - пограничное расстройство;
    - пограничная личность;
    - возбудимая личность.
      F60.30х Эмоционально неустойчивое расстройство личности,
                          импульсивный тип

    Преобладающими характеристиками являются  эмоциональная неустой-
чивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки  жестокости  и
угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружаю-
щими.

Включаются:

    - возбудимое расстройство личности;
    - эксплозивное расстройство личности;
    - агрессивное расстройство личности;
    - агрессивная личность.

Исключается:

    - диссоциальное расстройство личности (F60.2х).


      F60.31х Эмоционально неустойчивое расстройство личности,
                          пограничный тип

    Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а
кроме того, образ Я, намерения и  внутренние  предпочтения  (включая
сексуальные) (характерно хроническое чувство  опустошенности)  часто
непонятны или нарушены. Склонность  быть  включенным  в  напряженные
(неустойчивые) отношения может привести  к  возобновляющимся эмоцио-
нальным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз  или ак-
тов самоповреждения (хотя все это может также иметь место  без явных
провоцирующих факторов).

Включается:

    - пограничное расстройство личности.




             F60.4х Истерическое расстройство личности

    Расстройство личности, характеризующееся:

    а) самодраматизацией, театральностью,  преувеличенным выражением
       эмоций;
    б) внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств;
    в) поверхностностью и лабильностью эмоциональности;
    г) постоянным стремлением к возбужденности, признанию со стороны
       окружающих и деятельности, при которой  пациент  находится  в
       центре внимания;
    д) неадекватной обольстительностью во внешнем виде  и поведении;
    е) чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью.

    Дополнительные черты могут включать  эгоцентричность, потворство
по отношению к себе, постоянное желание  быть  признанным,  легкость
обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих
потребностей.

Включаются:

    - истерическая личность;
    - гистрионная личность.


              F60.5х Ананкастное расстройство личности

    Расстройство личности, которое характеризуют:

    а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
    б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, орга-
       низацией или графиками;
    в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий за-
       вершению задач;
    г) чрезмерная добросовестность,  скрупулезность  и  неадекватная
       озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию  и межлич-
       ностным связям;
    д) повышенная  педантичность  и приверженность социальным услов-
       ностям;
    е) ригидность и упрямство;
    ж) необоснованные настойчивые требования того,  чтобы другие все
       делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание
       позволять выполнять что-либо другим людям;
    з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Включаются:

    - компульсивное  расстройство личности;
    - компульсивная  личность;
    - обсессивное  расстройство личности;
    - обсессивная личность;
    - обсессивно-компульсивная личность.

Исключается:

    - обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х).


             F60.6х Тревожное (уклоняющееся, избегающее)
                       расстройство личности

    Расстройство личности, характеризующееся:

    а) постоянным общим чувством напряженности  и  тяжелыми предчув-
       ствиями;
    б) представления о своей  социальной  неспособности,  личностной
       непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
    в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприняти-
       ем в социальных ситуациях;
    г) нежелание вступать  во  взаимоотношения  без  гарантий понра-
       виться;
    д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физичес-
       кой безопасности;
    е) уклонение от социальной  или  профессиональной  деятельности,
       связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха
       критицизма, неодобрения или отвержения.


    Дополнительные признаки могут включать гиперсенситивность  в от-
ношении отвержения и критики.

Исключаются:

    - социальные фобии (F40.1).


            F60.7х Расстройство типа зависимой личности

    Расстройство личности характеризуют:

    а) стремление  переложить на других большую часть важных решений
       в своей жизни;
    б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других
       людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость
       их желаниям;
    в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям,  от ко-
       торых индивидуум находится в зависимости;
    г) чувство неудобства  или  беспомощности  в  одиночестве  из-за
       чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;
    д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и
       остаться предоставленным самому себе;
    е) ограниченная способность принимать повседневные  решения  без
       усиленных советов и подбадривания со стороны  других  лиц.

    Дополнительные признаки могут включать представления о  себе как
о беспомощном,  некомпетентном  человеке,  не  обладающем жизнестой-
костью.

Включаются:

    - астеническое расстройство личности;
    - астеническая личность;
    - неадекватная личность;
    - пассивное расстройство личности;
    - пассивная личность;
    - самоподавляющее расстройство личности;
    - самоподавляющая личность.
         F60.8х Другие специфические расстройства личности

    Расстройство личности, которое не соответствует ни одной из спе-
цифических рубрик F60.0 - F60.7.

Включаются:

    - эксцентричное расстройство личности;
    - эксцентричная личность;
    - расторможенное расстройство личности;
    - расторможенная личность;
    - "безудержное" расстройство личности;
    - инфантильное расстройство личности;
    - инфантильная личность;
    - незрелая личность;
    - самовлюбленная личность;
    - нарциссическая личность;
    - пассивно-агрессивное расстройство личности;
    - психоневротическое расстройство личности (невропатия).


             F60.9х Расстройство личности неуточненное

Включаются:

    - патологическая личность БДУ;
    - невроз характера БДУ.


           /F61/ Смешанное и другие расстройства личности

    Эта категория предназначена для личностных расстройств и  анома-
лий,  которые часто причиняют беспокойство, но не проявляются специ-
фическим набором симптомов, которые характеризуют расстройства, опи-
санные в F60.-. В результате часто они более трудны для диагностики,
чем расстройства в рубрике F60.-( Два вида указаны здесь посредством
четвертого знака;  любые другие,  отличные от этих, типы должны быть
кодированы как F60.8х).

Исключаются:

    - акцентуированные личностные черты (Z73.1).


               F61.0 Смешанные расстройства личности

    Имеются признаки нескольких расстройств из F60.-, но  без преоб-
ладания симптоматики, которая позволила бы более специфическую диаг-
ностику.


         F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности

    Не классифицируемые в F60.- или F62.- и рассматриваемые как вто-
ричные к основному диагнозу сосуществующего аффективного или тревож-
ного расстройства.

Исключается:

    - акцентуированные личностные черты (Z73.1).


           /F62/ Стойкие изменения личности, не связанные
            с повреждением или болезнью головного мозга

    Эта группа включает расстройства зрелой  личности  и  поведения,
которые развились  у  индивидуума  без  предшествующего  личностного
расстройства в результате катастрофических или  чрезмерных продолжи-
тельных стрессов или вслед за тяжелыми  психическими  заболеваниями.
Этот диагноз может быть установлен, если имеются  заметные  или дли-
тельные личностные изменения восприятия и оценки окружения  и самого
себя, а также отношения к ним. Личностные изменения должны  быть вы-
раженными и связанными со стойким плохо  адаптированным  поведением,
которое  отсутствовало  до  патогенного  переживания.  Изменения  не
должны быть проявлением иного психического расстройства  или резиду-
альным  симптомом   какого-либо  предшествующего  психического  рас-
стройства. Такие  хронические личностные изменения чаще являются ре-
зультатом травмирующих переживаний, но могут быть последствием тяже-
лых,  рецидивирующих или длительных психических расстройств.  Диффе-
ренциация между приобретенным личностным  изменением  и  выявившимся
или обострившимся существовавшим расстройством личности в результате
стресса или психического напряжения или  психотического  переживания
может быть очень сложной. Хроническое изменение личности должно быть
диагностировано только тогда,  когда изменения носят постоянный  ха-
рактер,  нарушают обычный стереотип жизни и этиологически могут быть
прослежены глубокие и экзистенционально  экстремальные  переживания.
Диагноз не может быть установлен, если личностное расстройство явля-
ется вторичным по отношению к значительному повреждению или  заболе-
ванию мозга. (Тогда используется категория F07.-).

Исключаются:

    - расстройства  личности  и  поведения,  обусловленные болезнью,
      повреждением или дисфункцией головного мозга (F07.-).


                  F62.0 Стойкое изменение личности
                    после переживания катастрофы

    Хроническое изменение личности может развиться вслед за стрессом
катастрофы.  Стресс может быть таким тяжелым,  что нет необходимости
учитывать индивидуальную уязвимость  для  объяснения  его  глубокого
воздействия на личность.  Примеры включают пребывание в концентраци-
онных лагерях,  пытки, стихийные бедствия, длительную подверженность
угрожающим  жизни  обстоятельствам (например,  положение заложника -
длительный захват в плен с  постоянной  возможностью  быть  убитым).
Этому  типу личностного изменения может предшествовать посттравмати-
ческое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может  рассматри-
ваться  как  хроническое,  необратимое продолжение стрессового  рас-
стройства. Однако в других случаях хроническое  изменение  личности,
отвечающее  нижеприведенным критериям,  может развиться без промежу-
точной фазы манифестного посттравматического  расстройства.  Тем  не
менее,  длительные  изменения личности вслед за кратковременной под-
верженностью угрожающим жизни ситуациям,  таким  как  дорожно-транс-
портное происшествие,  не должны включаться в эту рубрику, поскольку
последние исследования указывают,  что такой тип развития зависит от
предшествующей психологической уязвимости.
Диагностические указания:

    Изменение личности должно быть хроническим и проявляться стойки-
ми дезадаптирующими признаками,  приводящими к нарушению в межперсо-
нальном,  социальном и профессиональном функционировании. Как прави-
ло,  изменение  личности должно быть подтверждено ключевым информан-
том. Для диагноза необходимо установить наличие не наблюдавшихся ра-
нее признаков, таких как:

    а) враждебное или недоверчивое отношение к миру;
    б) социальная отгороженность;
    в) ощущения опустошенности и безнадежности;
    г) хроническое чувство волнения, как бы  постоянной  угрозы, су-
       ществования "на грани";
    д) отчужденность.

    Такое изменение личности должно отмечаться на протяжении минимум
2 лет и не должно быть объяснимо предшествующим  расстройством  лич-
ности или психическим расстройством, за исключением посттравматичес-
кого стрессового расстройства (F43.1). Должно быть исключено наличие
повреждения  или болезни мозга,  которые могли бы обусловить сходные
клинические признаки.

Включаются:

    - изменение личности после пребывания в концентрационном лагере;
    - изменение  личности  после длительного плена с постоянной воз-
      можностью быть убитым;
    - изменение  личности после длительной подверженности угрожающей
      жизни ситуации, такой как оказаться жертвой терроризма;
    - изменение  личности после длительной подверженности угрожающей
      жизни ситуации, такой как оказаться жертвой пыток;
    - изменение  личности  после длительного бедствия.

Исключается:

    - посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).


                  F62.1 Стойкое изменение личности
                   после психического заболевания

    Изменение личности, которое может  быть  приписано  травмирующим
переживаниям, связанным со страданием из-за тяжелой  психической бо-
лезни. Это изменение не может быть  объяснено  предшествующим расст-
ройством личности и должно быть дифференцировано от резидуальной ши-
зофрении и других состояний неполного  выздоровления  от предшество-
вавшего психического заболевания.

Диагностические указания:

    Изменение личности должно быть хроническим и  проявляться ригид-
ным и дезадаптирующим типом переживаний и  функционирования, ведущим
к длительному нарушению  в  межличностной,  социальной  и профессио-
нальной сфере и субъективному дистрессу. Не  должно  быть  данных  о
предшествовавшем расстройстве личности, которое может  объяснить из-
менения личности и  диагноз  не  может  основываться  на  остаточных
симптомах предшествовавшей психической болезни.  Изменения  личности
развиваются вслед за клиническим выздоровлением  от  психической бо-
лезни, которая может переживаться как эмоционально-стрессовая и раз-
рушающая индивидуальный образ "я". Личностные позиции или реакции по
отношению к больному со стороны других людей, наступающие вследствие
болезни, важны в детерминации и усилении уровня  стресса, ощущаемого
личностью. Этот тип изменений личности не может быть полностью понят
без принятия во внимание субъективного эмоционального опыта  и пред-
шествующей личности, ее адаптации и  специфической  уязвимости,  для
установления диагноза  этого типа изменения личности должны  присут-
ствовать такие клинические признаки как:

    а) чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим;
    б) убежденность в измененности или стигматизированности вследст-
       вие перенесенной болезни, ведущая к неспособности формировать
       и поддерживать тесные и доверительные личностные  отношения и
       к социальной изоляции;
    в) пассивность, снижение интересов и вовлеченности в занятия до-
       суга;


    г) постоянные жалобы на болезнь,  что  может  сочетаться  с ипо-
       хондрическими претензиями и поведением,  свойственным больно-
       му;
    д) дисфорическое или лабильное настроение, не  обусловленное те-
       кущим психическим расстройством  или  предшествовавшим психи-
       ческим заболеванием с остаточными аффективными симптомами;
    е) значительное нарушение в социальном и трудовом функционирова-
       нии по сравнению с преморбидным уровнем.

    Предшествующая манифестация должна иметь место в  период  2  или
более лет. Изменения не должны быть связаны с  обширным повреждением
или болезнью мозга. Предыдущий диагноз шизофрении не  исключает дан-
ный диагноз.


              F62.8 Другие стойкие изменения личности

Включается:

      хроническое изменение личности после переживаний,  не упомяну-
      тых в F62.0 и F62.1, такие как: хронический болевой личностный
      синдром и хроническое изменение личности после утраты близких.


           F62.9 Стойкое изменение личности неуточненное


               /F63/ Расстройства привычек и влечений

    Эта категория включает нарушения поведения, которые  не учитыва-
ются другими рубриками. Они характеризуются повторяющимися поступка-
ми без ясной рационализации мотивации, которые в  общем противоречат
интересам самого пациента и других людей. Человек сообщает,  что это
поведение вызвано влечениями, которые не могут  быть  контролируемы.
Причины этих состояний непонятны  и  эти  расстройства  группируются
вместе из-за значительного описательного сходства, а не  потому  что
они разделяют другие важные признаки.  В  соответствии  с  традицией
исключены привычное чрезмерное употребление алкоголя  или наркотиков

(F10 -  F19),  а также расстройства привычек и влечений,  включающие
сексуальное (F65.-) поведение или прием пищи (F52.-).


           F63.0 Патологическое влечение к азартным играм

    Это расстройство заключается в частых повторных эпизодах участия
в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению
социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей.

    Пациенты могут рисковать своей работой, делать большие  долги  и
нарушать закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться  от вып-
латы долгов. Они описывают сильное влечение играть в  азартные игры,
которое с трудом поддается контролю, а также  овладевающие  мысли  и
представления акта игры и  тех  обстоятельств,  которые  сопутствуют
этому акту. Зти овладевающие представления и влечение  обычно интен-
сифицируются в то время, когда в их жизни имеют место стрессы.

    Это расстройство   также  называется  компульсивным  участием  в
азартных играх,  но данный термин представляется  спорным,  так  как
указанное поведение не компульсивно ни по своей сути,  ни по наличию
связи названных нарушений с обсессивно-компульсивным неврозом.

Диагностические указания:

    Основным признаком является постоянно  повторяющееся  участие  в
азартной игре, что продолжается и часто углубляется, несмотря на со-
циальные последствия, такие как обнищание,  нарушение внутрисемейных
взаимоотношений и руинирование личной жизни.

Дифференциальный диагноз:

    Патологическую склонность к азартным играм следует отличать от:

    а) склонности к азартным играм и заключению пари (Z72.6);
    б) частых азартных игр ради удовольствия или денег;  такие  люди
       обычно сдерживают свое влечение, когда сталкиваются с больши-
       ми  потерями  или  другими   неблагоприятными   последствиями
       азартных игр;
    в) чрезмерного участия в  азартных  играх  маниакальных  больных
       (F30.-);
    г) азартных игр социопатических личностей (F60.2х). Эти люди об-
       наруживают  более широкое стойкое нарушение социального пове-
       дения, проявляющееся в агрессивных поступках, посредством ко-
       торых  они  показывают свое равнодушие к благополучию и чувс-
       твам окружающих.

Включаются:

    - навязчивое влечение к азартным играм;
    - компульсивное участие в азартных играх.

Исключаются:

    - пристрастие  к  азартным  играм  лиц  с  маниакальным эпизодом
      (F30.-);
    - склонность к азартным играм и пари (Z72.6);
    - склонность к азартным  играм  при  диссоциальном  расстройстве
      личности (F60.2х).


        F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания)

    Это расстройство характеризуется множественными  актами  или по-
пытками поджогов собственности или других объектов без очевидных мо-
тивов, а также размышлениями о предметах, относящихся к огню и горе-
нию. Может обнаруживаться анормальный интерес к  противопожарным ма-
шинам и оборудованию, к другим предметам, имеющим отношение к огню и
к вызову пожарной команды.

Диагностические указания:

    Основными признаками являются:

    а) повторные поджоги без очевидных мотивов, таких  как получение
       денег, месть или политический экстремизм;
    б) повышенный интерес к виду огня;

    в) чувство возрастающего напряжения перед  поджогом  и  сильного
       возбуждения сразу же после него.

Дифференциальный диагноз:

    Пироманию следует отличать от:

    а) намеренного поджигательства при отсутствии отчетливого психи-
       ческого расстройства (в этих случаях  есть  очевидный  мотив)
       (Z03.2)  Наблюдение при подозрении на психическое заболевание
       и нарушение поведения;
    б) поджигательство подростками с нарушением  поведения  (F91.1),
       когда имеются другие нарушения поведения,  такие  как  кражи,
       агрессия, прогулы;
    в) поджигательства взрослыми с социопатическими  личностными на-
       рушениями (F60.2х), где имеются стойкие нарушения социального
       поведения,  такие как агрессия или другие проявления равноду-
       шия к интересам и чувствам других людей);
    г) поджогов при шизофрении (F20.-), когда они обычно имеют место
       в результате бредовых идей или приказов "голосов";
    д) поджогов    при    органических   психических   расстройствах
       (F00 - F09), когда они начинаются внезапно как результат спу-
       танности,  плохой памяти, недостаточного осознавания  послед-
       ствий или комбинации этих факторов.

    Деменция или острые органические состояния также могут приводить
к неумышленным поджогам. Другими причинами являются острые состояния
опьянения, хронический алкоголизм и другие (F10 - F19).

Исключаются:

    - поджог, совершенный  взрослым человеком  с  диссоциальным рас-
      стройством личности (F60.2х);
    - поджог, совершенный как повод для наблюдения за лицом с подоз-
      рением на психическое расстройство (Z03.2);
    - поджог, совершенный при интоксикации алкоголем (F10.-);
    - поджог, совершенный при интоксикации  психоактивным  веществом
      (F11.- F19.-);
    - поджог, совершенный при расстройствах поведения (F91.-);
    - поджог, совершенный при органических психических расстройствах
      (F00 - F09);
    - поджог, совершенный при шизофрении (F20.-).


             F63.2 Патологическое влечение к воровству
                           (клептомания)

    В этом случае человек периодически испытывает влечение  к  краже
предметов, что не связано с личной необходимостью в них  или матери-
альной выгодой. От предметов могут отказываться, они  могут выбрасы-
ваться или оставляться в запас.

Диагностические указания:

    Пациент обычно описывает повышающееся чувство  напряжения  перед
актом воровства и чувство удовлетворения во время  или  сразу  после
него. Обычно делаются слабые попытки скрыть воровство, но  для этого
используются не все возможности. Воровство совершается  в  одиночку,
без соучастников. Между эпизодами воровства из магазинов  или других
мест больные могут испытывать тревогу, уныние и чувство вины, но это
не предупреждает рецидивы. Случаи, отвечающие только этому описанию,
а не вторичные по отношению к нижеперечисленным расстройствам, явля-
ются редкими.

Дифференциальный диагноз:

    Патологическое воровство надо отличать от:

    а) повторяющегося воровства в магазинах без явного  психического
       расстройства, когда эти поступки более тщательно спланированы
       и имеется отчетливая мотивация,  связанная с  личной  выгодой
       (Z03.2,  наблюдение при подозрении на психическое заболевание
       и нарушение поведения);
    б) органического  психического  расстройства (F00 - F09),  когда
       больной периодически не платит за товары из-за плохой  памяти
       и интеллектуального снижения;


    в) депрессивного расстройства с воровством (F30 - F33);  некото-
       рые депрессивные больные совершают кражи и могут совершать их
       неоднократно пока сохраняется депрессивное расстройство.

Исключаются:

    - депрессивное расстройство с воровством (F31 - F33);
    - органические психические расстройства  (F00 - F09);
    - ограбление магазина как повод для наблюдения за лицом с подоз-
      рением на психическое расстройство (Z03.2).


                       F63.3 Трихотиломания

    Расстройство, характеризующееся заметной потерей волос в связи с
периодической неспособностью противостоять влечению  выдергивать во-
лосы. Выдергиванию волос обычно предшествует нарастающее напряжение,
а после него испытывается чувство облегчения и  удовлетворения. Этот
диагноз не должен устанавливаться при предшествующем воспалении кожи
или если выдергивание волос возникает в результате бреда  или галлю-
цинаций.

Исключаются:

    - стереотипные двигательные расстройства с  выдергиванием  волос
      (F98.4).


           F63.8 Другие расстройства привычек и влечений

    Эта рубрика должна использоваться для других разновидностей пос-
тоянно повторяющегося дезадаптивного поведения,  которые не являются
вторичными  по отношению к распознаваемому психиатрическому синдрому
и при которых можно думать о периодически возникающей  неспособности
противостоять  влечению  к определенному поведению.  Имеется продро-
мальный период напряжения с чувством облегчения при выполнении соот-
ветствующего акта.


Включаются:

    - самоповреждающее (аутоагрессивное) поведение.


       F63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное


              /F64/ Расстройства половой идентификации

                       F64.0 Транссексуализм

    Ощущение собственной принадлежности к противоположному полу. Же-
лание жить и быть принятым в качестве  лица  противоположного  пола,
обычно  сочетающееся  с  чувством  неадекватности или дискомфорта от
своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирур-
гическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответс-
твующим избранному полу.

Диагностические указания:

    Для диагностики данного  расстройства  необходимо  существование
стойкой транссексуальной идентификации по крайней мере в  течение  2
лет, что не должно быть симптомом другого  психического заболевания,
такого как шизофрения, или дополнительным признаком  каких-либо меж-
половых, генетических или хромосомных аномалий.

Следует отметить:

    Как правило, у включенных в эту подрубрику транссексуалов, долж-
ны наблюдаться расстройства половой идентификации в детском возрасте
транссексуального типа (F64.21).


                 F64.1  Трансвестизм  двойной  роли
                      (трансролевое поведение)

    Ношение одежды противоположного пола, как часть образа  жизни  с
целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлеж-
ности к противоположному полу, но без малейшего желания более посто-
янного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррек-
ции. Переодевание не сопровождается возбуждением, что  отличает дан-
ное расстройство от фетишистского трансвестизма (F65.1).

Включаются:

    - нарушения половой  идентификации  нетранссексуального  типа  в
      подростковом возрасте;
    - нарушения половой  идентификации  нетранссексуального  типа  в
      зрелом возрасте.

Исключаются:

    - дисфорическая ориентация по полу (F66.1х);
    - фетишистский трансвестизм (F65.1).


             /F64.2/ Расстройство половой идентификации
                         в детском возрасте

    Расстройства, обычно впервые появляющиеся в  раннем  детстве  (и
всегда до начала пубертата), характеризующиеся  постоянной интенсив-
ной неудовлетворенностью по поводу зарегистрированного пола вместе с
настойчивым желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежнос-
ти) к противоположному полу. Это стойкая озабоченность одеждой и/или
занятиями, свойственными  противоположному  полу,  и/или  отвергание
своего собственного пола. Эти расстройства относительно редки  и  не
должны  смешиваться  с  гораздо  более  часто  встречающейся нонкон-
формностью к общепринятому полоролевому поведению. Диагноз предпола-
гает наличие глубокого нарушения чувства принадлежности  к  мужскому
или женскому полу; явного мальчишеского поведения у девочек или дев-
чачьего поведения у мальчика для этого недостаточно. Этот диагноз не
может устанавливаться, если индивидуум достиг пубертатного возраста.
Поскольку расстройство половой идентификации детского возраста имеет
много общих признаков с другими расстройствами идентификации  в этом
разделе, оно помещено в рубрике F64.-, а не в F90 - F98.


Диагностические указания:

    Необходимым диагностическим критерием является  наличие постоян-
ного желания принадлежать (или убежденность в принадлежности)  к по-
лу, противоположному зарегистрированному, в сочетании  с  выраженным
отказом от поведения, признаков и/или одежды, присущих зарегистриро-
ванному полу. Обычно это расстройство проявляется в  дошкольном воз-
расте, но для постановки диагноза необходимо, чтобы оно манифестиро-
вало до начала пубертата. У обоих полов может иметь место отвергание
анатомических структур, присущих собственному  полу;  однако,  такое
необычное проявление, вероятно, редко. Характерной  особенностью яв-
ляется то, что дети с расстройством половой  идентификации  отрицают
наличие переживаний по этому поводу, хотя они  могут  быть  огорчены
конфликтом, связанным с ожиданиями и надеждами своих  родителей  или
сверстников и насмешками над ними и/или отверганием их.

    Больше известно о таких расстройствах у мальчиков,  чем  у дево-
чек. Обычно, начиная с дошкольного возраста и в последующем, мальчи-
ки увлечены играми и другими формами деятельности,  традиционно счи-
тающимися девчачьими и часто при одевании ими может отдаваться пред-
почтение девичьей или женской одежде. Однако  подобное  переодевание
не  вызывает  полового  возбуждения  (в  отличие   о   фетишистского
трансвестизма  у  взрослых  (F65.1)).  Мальчики  могут  иметь  очень
сильное желание участвовать в играх и  развлечениях  девочек;  куклы
женского пола часто  являются  их  любимыми  игрушками;  в  качестве
партнеров своих игр они  постоянно  выбирают  девочек.  Общественный
остракизм чаще возникает в период обучения ребенка в младших классах
школы и достигает максимума в среднем школьном возрасте  в  связи  с
унизительными насмешками со стороны  других  мальчиков.  Откровенное
женское поведение может уменьшаться в период ранней  юности,  но ка-
тамнестические наблюдения показывают, что  в  юношеском  возрасте  и
позже у мальчиков с расстройством половой идентификации в 1/3  - 2/3
случаев проявляется гомосексуальная ориентация. Однако, очень немно-
гие демонстрируют транссексуализм во взрослой жизни (хотя большинст-
во взрослых с транссексуализмом сообщают, что в  детстве  у  них су-
ществовала проблема половой идентичности).

    В клинической практике расстройство половой идентификации  у де-
вочек наблюдается реже, чем у мальчиков, однако не известно является
ли такое соотношение полов истинным. У девочек  как  и  у  мальчиков
обычно рано начинается увлечение поведением, традиционно ассоциирую-
щимся с противоположным полом. Девочки обычно имеют друзей мальчиков
и высказывают жадный интерес к спорту, дракам, не  интересуются кук-
лами и женскими ролями в построенных на воображении играх, таких как
"папа с мамой" или игра в "дом". Девочки обычно не  подвергаются со-
циальному остракизму в такой же степени, как мальчики, хотя  они мо-
гут страдать от насмешек в позднем детстве или в юности. Большинство
из них отказывается от преувеличенной настойчивости в  мужских видах
деятельности и одежде после достижения юношеского возраста, но у не-
которых из них сохраняется мужская идентификация и  может проявиться
гомосексуальная ориентация.

    Редко расстройство половой идентификации может сочетаться с пос-
тоянным отверганием анатомических структур пола. У девочек это может
проявляться в виде периодических утверждений о том, что у них имеет-
ся или вырастет половой член; в отказе мочиться в сидячем положении;
или утверждениях о том, что они не хотят, чтобы у них выросли молоч-
ные железы или начинались менструации. У мальчиков это  может прояв-
ляться периодическими утверждениями о том, что когда  они  вырастут,
то превратятся в женщину; что половой член  и  яички  отвратительны,
что они исчезнут и/или что будет лучше, если их не иметь.

Исключаются:

    - эгодистоническая ориентация по полу (F66.1х);
    - расстройство формирования сексуальности (F66.0х);
    - расстройство психосексуального развития (F66.0х);
    - дисфорическая ориентация по полу (F66.1х).


             F64.21 Расстройство половой идентификации
             в детском возрасте транссексуального типа

Исключается:

    - эгодистоническая ориентация по полу (F66.1х).


            F64.22 Расстройство  половой  идентификации
               в детском возрасте трансролевого типа


             F64.29 Расстройство половой идентификации
                  в детском возрасте неуточненное

Включается:

    - расстройство идентификации в детском возрасте БДУ.


          F64.8 Другое расстройство половой идентификации


       F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное

Включаются:

    - отклонение от поведения, свойственного данному полу, БДУ;
    - расстройство половой роли БДУ.


            /F65/ Расстройства сексуального предпочтения

Включаются:

    - сексуальные девиации;
    - парафилии.

Исключаются:

    - проблемы, связанные с ориентацией по полу (F66.-).


                          F65.0 Фетишизм

    Использование какого-либо неодушевленного  предмета  в  качестве
стимула для сексуального возбуждения и  сексуального удовлетворения.
Многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу,  такие как
предметы одежды или обуви. Другая часть характеризуется особым мате-
риалом, таким как резина, пластик или кожа. Фетиши могут варьировать
в их значимости для индивидуума. В некоторых случаях они просто слу-
жат для повышения сексуального возбуждения, достигаемого обычным пу-
тем (например, надевая на своего партнера какую-нибудь  особую одеж-
ду).

Диагностические указания:

    Фетишизм может быть диагностирован лишь если фетиш является наи-
более значительным источником сексуальной  стимуляции  или  является
необходимым для удовлетворительного сексуального ответа.

    Фетишистские фантазии встречаются часто,  но  они  не  считаются
расстройством до тех пор, пока они не приводят к ритуальным действи-
ям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми,  что пре-
пятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания  у самого
индивидуума.

    Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.


                  F65.1 Фетишистский трансвестизм

    Надевание одежды  противоположного пола главным образом для дос-
тижения сексуального возбуждения.

Диагностические указания:

    Это расстройство необходимо дифференцировать от  простого  фети-
шизма  на  основании  того,  что фетишистские предметы или одежда не
только надеваются,  но используются  таким  образом,  чтобы  сделать
внешность субъекта похожей на внешность,  свойственную противополож-
ному полу.  Обычно надевается больше одного предмета и часто  полный
комплект одежды,  включая парик и косметику.  Фетишистский трансвес-
тизм отличается  от  транссексуального  трансвестизма  своей  четкой
связью  с  сексуальным  возбуждением и сильным желанием снять одежду
после достижения оргазма и снижения сексуального возбуждения.  О фе-
тишистском  трансвестизме  обычно  сообщается  как  о  ранней фазе у
транссексуалов и,  вероятно,  в этих случаях он  представляет  собой
стадию в развитии транссексуализма.

Включается:

    - трансвестистский фетишизм.


                       /F65.2/ Эксгибиционизм

    Периодическая или постоянная наклонность  к  демонстрации  собс-
твенных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противополож-
ного пола) или в общественных местах,  без предложения или намерений
более близкого контакта. Обычно, но не всегда, во время демонстрации
имеет место половое возбуждение,  которое часто сопровождается  мас-
турбацией. Эта наклонность может проявляться только в периоды эмоци-
онального стресса или кризиса, перемежаясь длительными периодами без
подобного поведения.


              F65.21 Эксгибиционизм, садистический тип

    Больной максимальное удовлетворение получает видя страх  (испуг)
жертвы.


             F65.22 Эксгибиционизм, мазохистический тип

    Больной максимальное удовлетворение получает при агрессивной ре-
акции жертвы.


                 F65.29 Эксгибиционизм неуточненный

Включается:

    - эксгибиционизм БДУ.

                          F65.3 Вуайеризм

    Периодическая или постоянная наклонность  наблюдать  за  людьми,
занимающимися сексом или "интимными делами", такими  как раздевание.
Это обычно приводит к  половому  возбуждению  и  мастурбации  и осу-
ществляется тайно от наблюдаемой особы.


                          F65.4 Педофилия

    Сексуальное предпочтение детям обычно пребуртатного  или раннего
пубертатного возраста. Некоторых педофилов привлекают  только девоч-
ки, других - только мальчики, а третьи  интересуются  детьми  обоего
пола.

    Педофилия редко выявляется у женщин. Контакты между  взрослыми и
половозрелыми лицами юношеского возраста являются  социально неодоб-
ряемыми, особенно если их участники одного пола,  но  они  не обяза-
тельно связываются с педофилией. Отдельный случай, особенно если ви-
новник сам юношеского возраста, не свидетельствует о  наличии посто-
янной или доминирующей наклонности, необходимой для постановки диаг-
ноза. Однако, в число педофилов включены мужчины, которые, предпочи-
тая взрослых сексуальных партнеров, из-за постоянных  фрустраций при
установлении соответствующих контактов, привычно обращаются  к детям
в качестве замены. Мужчины, которые сексуально посягают на собствен-
ных детей препубертатного возраста, иногда обращаются также к другим
детям и в тех и в других случаях их поведение определяется как педо-
филия.


                        F65.5 Садомазохизм

    Предпочтение сексуальной активности, включающей в  себя причине-
ние боли или унижения. Если индивидуум предпочитает  быть подвержен-
ным такого  рода стимуляции,  это называется мазохизмом;  если же он
предпочитает быть ее источником - садизмом. Часто индивидуум получа-
ет  сексуальное удовлетворение как от садистической,  так и от мазо-
хистской активности.

    Слабые проявления садо-мазохистской стимуляции обычно применяют-
ся для усиления в остальном нормальной сексуальной  активности.  Эта
категория может использоваться лишь в тех случаях,  когда садо-мазо-
хистская активность является наиболее значительным источником сексу-
альной стимуляции или необходима для сексуального удовлетворения.

    Сексуальный садизм часто трудно отграничить от проявлений в сек-
суальных ситуациях жестокости или  гнева,  не  связанных  с  половым
чувством. Диагноз может легко устанавливаться там, где насилие необ-
ходимо для эротического возбуждения.

Включаются:

    - мазохизм;
    - садизм.


                  F65.6 Множественные расстройства
                     сексуального предпочтения

    Иногда у одного человека наблюдается более одного нарушения сек-
суального предпочтения без четкого преобладания одного из  них. Наи-
более часто сочетаются фетишизм, трансвестизм и садо-мазохизм.


        F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения

    Могут встречаться  множество других видов нарушения сексуального
предпочтения и сексуальной активности, каждое из которых встречается
относительно редко.  Они включают такие виды, как непристойные теле-
фонные звонки,  прикосновение к людям и трение о них  в  многолюдных
общественных  местах  для  сексуальной стимуляции (то есть фроттаж),
сексуальные действия с животными;  сдавление кровеносных сосудов или
удушение  для усиления полового возбуждения;  отдавание предпочтения
партнерам с какими-либо особыми анатомическими дефектами,  например,
с ампутированной конечностью.

    Эротическая практика  также  является  разнообразной и многие ее
отдельные виды встречаются слишком редко,  чтобы было целесообразным
использовать  специальный термин для каждого из них.  Глотание мочи,
пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков могут  быть  частью
поведенческого репертуара при садо-мазохизме. Часто встречаются раз-
личного рода мастурбаторные ритуалы,  однако крайние  степени  такой
практики,  такие как вставление предметов в прямую кишку или мочеис-
пускательный канал полового члена или неполное самоудушение при сек-
суальных  контактах  относятся  к патологии.  В данную рубрику также
включена некрофилия.

Включаются:

    - фроттаж (фроттаризм);
    - некрофилия.


            F65.9 Расстройство сексуального предпочтения
                            неуточненное

Включается:

    - парафилия БДУ;
    - сексуальная девиация БДУ.


        /F66/ Психологические и поведенческие расстройства,
          связанные с половым (психосексуальным) развитием
                       и ориентацией по полу

    Примечание: сама по себе ориентация по полу не рассматривается в
качестве расстройства. Для регистрации вариантов сексуального разви-
тия и ориентации по полу,  которые могут обусловливать проблемы  для
индивидуума, используются следующие пятизначные коды:

    F66.x0 Гетеросексуальный тип;
    F66.x1 Гомосексуальный тип;
    F66.x2 Бисексуальный тип (используется  только  при  очевидности
           сексуальной привлекательности обоих полов);
    F66.x8 Другой тип, включая препубертатный.

               F66.0х Расстройство психосексуального
                       созревания (развития)

    Пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежнос-
ти или ориентации по полу, что приводит к тревоге или депрессии. На-
иболее часто это имеет место в юношеском возрасте у лиц,  которые не
уверены в том,  являются ли они гомосексуальными, гетеросексуальными
или бисексуальными; или у лиц, которые после периода явно стабильной
ориентации по полу,  часто со стабильными отношениями, обнаруживают,
что их ориентация по полу изменяется.

Включается:

    - расстройство формирования сексуальности.


            F66.1х Эгодистоническая ориентация по полу

    Половая принадлежность  или сексуальное предпочтение не вызывают
сомнения, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине
дополнительно   имеющихся  психологических  или  поведенческих  рас-
стройств и может искать лечение с целью изменить их.

Следует отметить:

    Сюда же относятся случаи,  при которых сексуальное  предпочтение
не вызывает сомнений.  Однако индивидуум, не желая его изменить, го-
тов на хирургическую и/или гормональную коррекцию собственного тела.


Исключается:

    - транссексуализм (F64.0).






             F66.2х Расстройство сексуальных отношений

    Нарушения половой принадлежности или  сексуального  предпочтения
вызывают трудности в формировании или обеспечении отношений с сексу-
альным партнером.


       F66.8х Другие расстройства психосексуального развития


    F66.9х Расстройство психосексуального развития неуточненное


                /F68/ Другие расстройства  личности
                   и поведения в зрелом возрасте


           F68.0 Преувеличение соматической симптоматики
                    по психологическим причинам

    Соматические симптомы,  соответствующие и первоначально обуслов-
ленные  установленным  соматическим расстройством,  заболеванием или
инвалидизацией,  становятся  преувеличенными  или  пролонгированными
благодаря  психологическому состоянию пациента.  Развивается синдром
направленного на привлечение внимания (гистрионного) поведения,  ко-
торый может включать дополнительные (и обычно неспецифические) жало-
бы несоматической природы. Из-за боли или сниженной трудоспособности
больной  обычно  находится в состоянии дистресса и озабочен возможно
оправданными  волнениями  относительно  вероятности  длительной  или
прогрессирующей  инвалидизации  или  болевых ощущений.  Мотивирующим
фактором могут быть также неудовлетворенность  результатами  лечения
или  обследований или разочарование в связи с недостаточным внимани-
ем,  которое уделяется пациенту в клинических учреждениях. В некото-
рых  случаях представляется очевидной связь мотивации с возможностью
получения финансовой компенсации за несчастные случаи или травмы, но
даже  после  успешного юридического разрешения ситуации этот синдром
необязательно быстро исчезает.


Включается:

    - компенсационный невроз;
    - рентный невроз;
    - рентные установки.


      F68.1  Умышленное вызывание или симулирование симптомов
         или инвалидности физического или психологического
                  характера (поддельное нарушение)

    При отсутствии  установленного  соматического  или  психического
расстройства,  заболевания или сниженной трудоспособности индивидуум
периодически или постоянно симулирует симптомы.  Физические симптомы
могут включать самоповреждения в виде порезов и царапин, которые на-
носятся для того,  чтобы вызвать кровотечение, или инъекционное вве-
дение себе токсических веществ. Имитация боли и заявления о кровоте-
чениях могут быть столь постоянными и убедительными, что периодичес-
ки выполняются обследования и операции в разных больницах  и  клини-
ках, несмотря на отрицательные результаты повторных обследований.

    Мотивация к такого рода поведению почти всегда носит  неясный  и
предположительно внутренний характер, а  состояние  лучше  всего ин-
терпретируется как расстройство, связанное с принятием  роли больно-
го. Лица с таким типом поведения обычно обнаруживают  признаки  ряда
других выраженных аномалий личности и взаимоотношений.

    Симуляция болезни,  определяемая  как преднамеренное вызывание у
себя или имитация соматических или психологических симптомов или ин-
валидизации,  в соответствии с внешними стрессами или побудительными
мотивами должна кодироваться под рубрикой Z76.5 МКБ-10,  а  не  пос-
редством кодов из данного Класса.  Наиболее частые внешние мотивации
к симулятивному поведению включают  уклонение  от  преследования  за
правонарушение,  приобретение  запрещенных препаратов,  уклонение от
призыва на военную службу,  в том числе,  связанную с опасностями, а
также получение льгот,  предназначенных для больных людей, таких как
улучшение жилищных условий. Симуляция относительно часта в юридичес-
кой  практике  и  в среде военнослужащих,  в то время как в условиях
обычной гражданской жизни она встречается сравнительно реже.
Включаются:

    - синдром завсегдатая больниц;
    - синдром "госпитальной блохи";
    - синдром Мюнхгаузена;
    - кочующий больной.

Исключаются:

    - синдром избитого ребенка БДУ (T74.1);
    - искусственный дерматит (L98.1);
    - артифициальный дерматит (L98.1);
    - невротическое расчесывание кожи (L98.1);
    - симуляция болезни (Z76.5);
    - имитация болезни (Z76.5);
    - личность,   симулирующая   болезнь  (с  очевидной  мотивацией)
      (Z76.5);
    - Мюнхгаузен  по  доверенности  (грубое  обращение   с   детьми)
      (T74.8).


           F68.8 Другие уточненные расстройства личности
                   и поведения в зрелом возрасте

Включаются:

    - расстройство характера  БДУ;
    - нарушение характера  БДУ;
    - расстройство взаимоотношений БДУ.


           F69 Расстройство личности и поведения в зрелом
                       возрасте неуточненное

    Этот код должен использоваться только  в  крайнем  случае,  если
можно предположить наличие расстройства зрелой личности  или поведе-
ния у взрослых, но отсутствует  информация,  позволяющая  проведение
его диагностики и определение специфической категории.