F90-F98 ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

 /F90/ Гиперкинетические расстройства

    Эта группа расстройств характеризуется: ранним  началом; сочета-
нием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной
невнимательностью и отсутствием упорства при выполнении  задач; тем,
что эти поведенческие характеристики проявляются во всех ситуациях и
обнаруживают постоянство во времени.Считают,  что конституциональные
нарушения играют решающую роль в генезе этих расстройств,  но знание
специфической этиологии пока отсутствует. В последние годы  для этих
синдромов предлагался диагностический термин  "расстройство дефицита
внимания". Здесь он не использован потому, что предполагает знание о
психологических процессах. которого все еще нет в  распоряжении,  он
предполагает включение сюда тревожных,  поглощенных  раздумьями  или
"мечтательных" апатичных детей, проблемы которых,  вероятно, другого
рода. Однако ясно, что с точки зрения поведения, проблемы невнимания
составляют главный признак гиперкинетических синдромов.

    Гиперкинетические синдромы всегда возникают рано в процессе раз-
вития (обычно в первые 5 лет жизни).  Их  главными  характеристиками
являются недостаточная настойчивость в деятельности,  требующей ког-
нитивных усилий и тенденция переходить от одного занятия  к другому,
не завершая ни одного из них, наряду с плохо  организованной,  слабо
регулируемой и чрезмерной активностью. Эти недостатки  обычно сохра-
няются во время школьных лет и даже во взрослой жизни, но  у  многих
больных наблюдается постепенное улучшение в плане активности  и вни-
мания.

    С этими расстройствами могут сочетаться некоторые другие наруше-
ния. Гиперкинетические дети часто безрассудны и импульсивны, склонны
попадать в несчастные случаи  и  получают  дисциплинарные  взыскания
из-за необдуманного, а не откровенно вызывающего,  нарушения правил.
Их взаимоотношения со взрослыми часто социально расторможены,  с от-
сутствием нормальной осторожности и сдержанности; другие дети  их не
любят и они могут становиться изолированными. Обычными являются ког-
нитивные нарушения и непропорционально часты  специфические задержки
в моторном и речевом развитии.

    Вторичные осложнения включают диссоциальное поведение и занижен-
ное чувство собственного достоинства. Отмечается значительное совпа-
дение гиперкинезии с другими проявлениями брутального поведения, та-
ким как "несоциализированное расстройство поведения". Тем  не менее,
современные данные подтверждают выделение группы, в которой гиперки-
незии является главной проблемой.

    Гиперкинетические  расстройства  встречаются  у  мальчиков в не-
сколько раз чаще,  чем у  девочек.  Частыми  являются  сопутствующие
трудности в чтении (и/или другие школьные проблемы).

Диагностические указания:

    Кардинальными признаками, необходимыми  для  диагноза,  являются
нарушенное внимание и гиперактивность,  они должны выявляться  более
чем в одной ситуации (например,  дома,  в классе, в больнице). Нару-
шенное внимание  проявляется  преждевременным  прерыванием  заданий,
когда занятие остается неоконченным. Дети часто меняют одну деятель-
ность на другую,  по-видимому,  теряя интерес к одной  задаче вслед-
ствие того,  что они отвлекаются на другую (хотя лабораторные данные
обычно не выявляют необычную  степень сенсорной или перцептивной от-
влекаемости). Эти  дефекты настойчивости и внимания следует диагнос-
тировать, только если они чрезмерны для возраста ребенка и коэффици-
ента его умственного развития.

    Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно
в ситуациях, требующих относительного спокойствия. Это может,  в за-
висимости от ситуации, включать в себя бегание  и  прыгание  вокруг;
или вскакивание с места, когда  полагается  сидеть;  или  чрезмерную
болтливость и шумливость; или ерзание и  извивание.  Стандартом  для
суждения должно быть то, что активность является чрезмерно высокой в
контексте ожидаемого в этой ситуации и по сравнению с другими детьми
того же возраста и  интеллектуального  развития.  Эта  поведенческая
особенность становится наиболее очевидной в структурированных, орга-
низованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведе-
ния.
    Нарушенное внимание и гиперактивность  должны  быть  в  наличии;
кроме того, они должны отмечаться более чем в одной ситуации (напри-
мер, дом, класс, клиника).

    Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не
необходимы для диагноза, но подтверждают его; расторможенность в со-
циальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих
некоторую опасность; импульсивное нарушение  социальных  правил  (об
этом свидетельствует то, что ребенок вторгается или  прерывает заня-
тия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы, до того,
как они закончены, или ему трудно ждать в очереди), - все  они явля-
ются характеристиками детей с этим расстройством.

    Нарушения обучения и двигательная неуклюжесть встречаются с  вы-
сокой частотой; в случае их наличия они должны кодироваться отдельно
(под рубрикой F80 - F89), но они не должны являться частью настояще-
го диагноза гиперкинетического расстройства.

    Симптомы расстройства поведения не являются критерием исключения
или включения для основного диагноза;  но их наличие или  отсутствие
составляет главную основу для подразделения расстройства (смотри ни-
же).

    Характерные проблемы поведения должны иметь  раннее  начало  (до
возраста  6 лет) и длительную продолжительность.  Однако до возраста
поступления в школу  гиперактивность  тяжело  распознать  вследствие
разнообразных вариантов нормы: только крайние уровни гиперактивности
должны вести к диагнозу у детей дошкольного возраста.

    Во взрослой жизни диагноз  гиперкинетического  расстройства  все
еще  может быть сделан.  Основание для постановки диагноза то же са-
мое,  но внимание и деятельность следует рассматривать со ссылкой на
соответствующие нормы, связанные с процессом развития. Если гиперки-
незия существовала с детского возраста,  но в последующем  сменилась
другими состояниями, такими, как диссоциальное личностное  расстрой-
ство или злоупотребление токсическими веществами,  тогда следует ко-
дировать текущее состояние, а не прошлое.


Дифференциальный диагноз:

    Часто речь идет о смешанных расстройствах и в таком случае диаг-
ностическое предпочтение следует отдавать общим расстройствам разви-
тия, если таковые имеют место. Большую проблему  в  дифференциальном
диагнозе представляет дифференциация от расстройства  поведения. Ги-
перкинетическому расстройству, когда удовлетворяются  его  критерии,
следует отдавать диагностическое  предпочтение  перед  расстройством
поведения. Однако, более легкие степени  гиперактивности  и невнима-
тельности являются общими при нарушениях поведения. Когда  имеются и
признаки гиперактивности, и расстройство поведения, то в случае если
гиперактивность тяжелая и носит общий характер, следует диагностиро-
вать "гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1).

    Дальнейшая проблема состоит в том,  что гиперактивность и невни-
мательность (совсем иные,  чем те, что характеризуют гиперкинетичес-
кое  расстройство)  могут  быть  симптомами тревоги или депрессивных
расстройств.  Таким образом,  беспокойство,  являющееся  проявлением
ажитированного депрессивного расстройства, не должно вести к диагно-
зу гиперкинетического нарушения.  Сходным образом, беспокойство, не-
редко являющееся проявлением тяжелой тревоги,  не должно вести к ди-
агнозу гиперкинетического расстройства. Если выявляются критерии од-
ного из тревожных расстройств (F40.-, F43.- или F93.х) то им следует
отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическим  расс-
тройством, за исключением случаев, когда ясно, что помимо сочетающе-
гося с тревогой беспокойства,  отмечается дополнительное присутствие
гиперкинетического расстройства.Аналогично,  если встречается крите-
рий для нарушения настроения  (F30 -  F39),  гиперкинетическое  рас-
стройство не должно диагностироваться дополнительно только в связи с
тем,  что нарушена концентрация внимания и отмечается  психомоторная
ажитация. Двойной диагноз должен быть сделан только тогда, когда яс-
но, что здесь отдельно имеется симптоматика  гиперкинетического рас-
стройства, не являющегося просто частью нарушений настроения.

    Острое начало гиперкинетического поведения у  ребенка  школьного
возраста более вероятно обусловлено  некоторыми  видами  реактивного
расстройства (психогенного или органического),  маниакальным состоя-
нием, шизофренией или неврологическим заболеванием (например, ревма-
тической лихорадкой).
Исключаются:

    - общие  расстройства  психологического  (психического) развития
      (F84.-);
    - тревожные расстройства (F40.- или F41.х);
    - тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0);
    - расстройства  настроения  (аффективные  расстроойства)  (F30 -
      F39);
    - шизофрения (F20.-).


               F90.0 Нарушение активности и внимания

Здесь сохраняется неопределенность в отношении наиболее удовлетвори-
тельного подразделения гиперкинетических расстройств. Однако, катам-
нестические исследования показывают,  что на исход в подростковом  и
зрелом возрасте оказывает большое влияние наличие или отсутствие со-
путствующих агрессивности,  делинквентности или диссоциального пове-
дения. Соответственно, главное подразделение проводится в зависимос-
ти от присутствия или отсутствия этих сопутствующих признаков.  Дан-
ныый  код  следует использовать тогда,  когда имеются общие критерии
гиперкинетического расстройства  (F90.х),  но  нет  критериев  F91.х
(расстройство поведения).

Включаются:

    - расстройство внимания с гиперактивностью;
    - синдром дефицита внимания с гиперактивностью;
    - гиперактивное расстройство с дефицитом внимания.

Исключается:

    - гиперкинетическое расстройство,  связанное с расстройством по-
      ведения (F90.1).





          F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения

    Такок кодирование следует делать,  когда встречаются полные кри-
терии и для гиперкинетических расстройств (F90.х), и для расстройств
поведения (F91.х).

Включаются:

    - гиперкинетическое расстройство,  связанное с расстройством по-
      ведения;
    - синдром двигательной расторможенности с расстройством  поведе-
      ния;
    - гиперкинетический синдром с расстройством поведения.


            F90.8 Другие гиперкинетические расстройства


         F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное

    Эта остаточная категория не рекомендуется и  ею  следует пользо-
ваться только тогда, когда нельзя  дифференцировать  между  F90.0  и
F90.1, но выявляются общие критерии для /F90/.

Включаются:

    - гиперкинетическая реакция детского возраста БДУ;
    - гиперкинетическая реакция подросткового  возраста БДУ;
    - гиперкинетический синдром детского возраста БДУ;
    - гиперкинетический синдром подросткового возраста БДУ.


                    /F91/ Расстройства поведения

    Расстройства поведения  характеризуются  стойким  типом диссоци-
ального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое  поведение  в
своей наиболее крайней степени доходит до выраженного  нарушения со-
ответствующих возрасту социальных норм и является поэтому  более тя-
желым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарст-
во. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами  по  себе
не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип
поведения. Признаки расстройства поведения могут также  быть симпто-
мами других психических состояний, при которых  должен  кодироваться
основной диагноз.

    В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоци-
альное расстройство личности (F60.2х).  Расстройство поведения часто
сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, включая не-
удовлетворительные  семейные взаимоотношения и неудачи в школе;  оно
чаще отмечается у мальчиков. Хорошо обосновано его отличие от эмоци-
онального расстройства, а его отличие от гиперактивности менее ясно,
и они часто совпадают.

Диагностические указания:

    Заключения о наличии расстройства поведения должны  принимать  в
расчет  уровень развития ребенка.  Например,  вспышки гнева являются
нормальной частью развития 3-летнего ребенка и само по себе их  при-
сутствие не может служить основой для диагноза. В равной мере, нару-
шение гражданских прав других людей (как при насильственных преступ-
лениях) невозможно для большинства 7-летних детей и поэтому не явля-
ется необходимым диагностическим критерием для этой возрастной груп-
пы.

    Примеры поведения, на которых  основывается  диагноз,  включают:
чрезмерную драчливость или хулиганство; жестокость  к  другим  людям
или животным; тяжелые разрушения собственности;  поджоги, воровство,
лживость, прогулы в школе и уходы из дома, необычно частые и тяжелые
вспышки гнева; вызывающее  провокационное  поведение;  и  постоянное
откровенное непослушание. Любая из этих категорий при ее выраженнос-
ти является достаточной для постановки  диагноза;  но  изолированные
диссоциальные акты не являются основой для диагноза.

    Критерии исключения включают нечастые, но  серьезные  лежащие  в
основе нарушений поведения состояния, такие, как  шизофрения, мания,
общее расстройство развития, гиперкинетическое  расстройство  и деп-
рессия.

    Не рекомендуется ставить этот  диагноз,  пока  продолжительность
вышеописанного поведения не составит 6 месяцев или более.

Дифференциальный диагноз:

    Нарушения поведения часто совпадают с другими состояниями.  Эмо-
циональные расстройства, начало которых специфично для детского воз-
раста (F93.х) должны вести к диагнозу смешанных расстройств  поведе-
ния и эмоций (F92.х). В случае, если выполняются критерии гиперкине-
тического расстройства (F90.х),  тогда диагностируется оно.  Однако,
более легкие и более ситуационно специфические уровни гиперактивнос-
ти и невнимательности являются нередкими среди детей с расстройства-
ми поведения,  как и низкая самооценка и легкие эмоциональные волне-
ния; они не исключают диагноз.

Исключаются:

    - расстройства  настроения  (аффективные  расстройства)  (F30  -
      F39);
    - общие расстройства  психологического  (психического)  развития
      (F84.-);
    - шизофрения (F20.-);
    - смешанные расстройства поведения и эмоций (F92.х);
    - гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).


                   F91.0 Расстройство поведения,
                    ограниченное рамками  семьи

    Эта группа содержит расстройства поведения, включающие антисоци-
альное или агрессивное поведение (а не только оппозиционное, вызыва-
ющее,  брутальное поведение), при которых ненормальное поведение це-
ликом или почти целиком, ограничивается домом и/или взаимоотношения-
ми с самыми близкими родственниками  или  домочадцами.  Расстройство
требует,  чтобы были удовлетворены все критерии F91.х,  и даже выра-
женно нарушенные детско-родительские взаимосвязи сами по себе недос-
таточны  для  диагноза.  Может иметь место воровство из дома,  часто
специфически сфокусированное на деньгах  или  имуществе  одного  или
двух  лиц.  Это может сопровождаться поведением,  носящим намеренный
характер разрушения и также сфокусированном на  определенных  членах
семьи,  таком как разламывание игрушек или украшений,  рванье обуви,
одежды,  резанье мебели или разрушение ценного имущества. Жестокость
против  членов  семьи  (но не других) и намеренный поджог дома также
являются основой для диагноза.

Диагностические указания:

    Диагноз требует, чтобы не было выраженных  расстройств поведения
за пределами семейной обстановки и чтобы  социальные взаимоотношения
ребенка вне семьи были в пределах нормы.

    В большинстве случаев эти специфические для  семьи  расстройства
поведения возникают в условиях того или иного проявления выраженного
нарушения во взаимоотношениях ребенка с одним или более из ближайших
родственников. В некоторых случаях, например,  нарушение  может воз-
никнуть в связи с недавно прибывшим неродным родителем. Нозологичес-
кая самостоятельность этой категории  остается  неопределенной,  но,
возможно, что эти ситуационно высоко специфичные  расстройства пове-
дения обычно не имеют плохого прогноза, связанного с общими поведен-
ческими нарушениями.


          F91.1 Несоциализированное расстройство поведения

    Этот тип расстройства поведения характеризуется сочетанием упор-
ного диссоциального или агрессивного поведения (удовлетворяющего об-
щим критериям /F91/ и не охватывающего только оппозиционное, вызыва-
ющее, брутальное поведение) со значительным общим нарушением взаимо-
отношений ребенка с другими детьми.

Диагностические указания:

    Отсутствие эффективной интеграции в группе сверстников составля-
ет ключевое отличие от "социализированных"  нарушений  поведения,  и
это самое важное дифференциальное отличие. О нарушенных взаимосвязях
с ровесниками свидетельствуют главным образом изоляция от них  и/или
их  отвержение  ими  или  непопулярность у других детей;  отсутствие
близких друзей или постоянных эмпатических взаимных связей с другими
детьми  в той же возрастной группе.  В связях со взрослыми есть тен-
денция к проявлению несогласия, жестокости и негодования; однако мо-
гут  случаться  и  хорошие взаимоотношения со взрослыми,  и если они
случаются, это не исключает диагноз. Часто, но не всегда, отмечаются
сопутствующие  эмоциональные расстройства (но если их степень доста-
точна для удовлетворения критериев смешанного расстройства, то оно и
должно кодироваться F92.х).

    Характерно (но не обязательно), что нарушитель  одинок. Типичное
поведение включает в себя хулиганство, чрезмерную драчливость  и  (у
более старших детей) вымогательство или нападения с  насилием; чрез-
мерное непослушание, грубость, индивидуализм и сопротивление автори-
тетам; тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой  ярости,  разрушения
имущества, поджоги и жестокость к другим детям  и  животным.  Однако
некоторые одиноко держащиеся дети могут тем не менее  вовлекаться  в
группу правонарушителей; поэтому при  постановке  диагноза  характер
поступка менее важен, чем качество личных взаимоотношений.

    Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях,  но может
быть более очевидным в школе; совместимой с диагнозом является ситу-
ационная специфичность к иному, чем дом, местоположению.

Включаются:

    - несоциализированное агрессивное поведение; 
    - патологические формы девиантного поведения;
    - уходы из школы (дома) и бродяжничество в одиночестве;
    - синдром повышенной аффективной возбудимости, уединенный тип;
    - уединенный агрессивный тип.

Исключаются:

    - уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе (F91.2);
    - синдром  повышенной  аффективной  возбудимости,  групповой тип
      (F91.2).




          F91.2 Социализированное расстройство поведения

    Эта категория применяется к расстройствам поведения,  включающим
стойкое диссоциальное или агрессивное поведение (удовлетворяющее об-
щим критериям /F91/ и не ограничивающееся оппозиционным, вызывающим,
брутальным поведением) и возникающим у детей, обычно хорошо интегри-
рованных в группе сверстников.

Диагностические указания:

    Ключевым дифференциальным признаком является наличие  адекватных
длительных  взаимоотношений  со  сверстниками приблизительно того же
возраста.  Часто,  но не всегда, группа сверстников состоит из несо-
вершеннолетних, вовлеченных в делинквентную или диссоциальную актив-
ность (в которой  социально  неприемлемое  поведение  ребенка  может
одобряться группой сверстников и регулироваться субкультурой,  к ко-
торой он принадлежит). Однако это не является необходимым требовани-
ем  для установления диагноза;  ребенок может составлять часть неде-
линквентной группы сверстников со  своим  собственным  диссоциальным
поведением за ее пределами.  В частности, если диссоциальное поведе-
ние включает в себя хулиганство, могут быть нарушены взаимоотношения
с  жертвами или другими детьми.  Это не исключает диагноз в том слу-
чае,  если ребенок имеет некую группу сверстников, которой он предан
и в которой сложились продолжительные дружеские отношения.

    Имеется тенденция к плохим взаимоотношениям  с  теми  взрослыми,
которые относятся к представителям властей, но с некоторыми взрослы-
ми могут быть хорошие взаимосвязи. Эмоциональные расстройства обычно
минимальные. Нарушения поведения могут включать или не  включать се-
мейную сферу, но если они ограничены домом, то  это  исключает диаг-
ноз. Часто расстройство наиболее заметно за пределами семьи и специ-
фичность проявления расстройства в обстановке школы  (или  в  других
несемейных условиях) совместима с диагнозом.

Включаются:

    - расстройство поведения, групповой тип; 
    - групповая делинквентность;
    - правонарушения в условиях членства в банде; 
    - воровство в компании с другими; 
    - уходы из школы (дома) и бродяжничество в группе;
    - синдром повышенной аффективной возбудимости, групповой тип;
    - манкирование школой, прогулы.

Исключается:

    - активность в банде без манифестного  психического расстройства
      (Z03.2).


            F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство

    Этот тип расстройств поведения характерен для детей младше  9-10
лет.  Он  определяется  наличием заметно вызывающего,  непослушного,
провокационного поведения и отсутствием более тяжелых  диссоциальных
или агрессивных действий,  нарушающих  закон или права других.  Рас-
стройство требует,  чтобы удовлетворялись общие критерии  F91;  даже
серьезное  непослушание  или озорное поведение сами по себе недоста-
точны для диагноза.  Многие считают, что оппозиционно-вызывающее по-
ведение представляет менее тяжелый тип расстройства поведения,  а не
качественно отличающийся тип.  Исследовательские доказательства  не-
достаточны в том, является ли различие качественным или количествен-
ным.  Тем не менее, имеющиеся данные предполагают, что самостоятель-
ность  этого расстройства может быть принята в основном только у ма-
леньких детей.  Необходимо с осторожностью использовать данную кате-
горию, особенно у более старших детей. Клинически значимые нарушения
поведения у старших детей обычно  сопровождаются  диссоциальным  или
агрессивным  поведением, что превышает открытое неповиновение, непо-
слушание или брутальность;  хотя нередко им могут предшествовать оп-
позиционно-вызывающие расстройства в более раннем возрасте.  Эта ка-
тегория включена с целью отражения общей диагностической практики  и
облегчения классификации расстройств,  встречающихся у маленьких де-
тей.

Диагностические указания:

    Главным признаком расстройства является  постоянно  негативисти-
ческое,  враждебное, вызывающее, провокационное и брутальное поведе-
ние,  находящееся за пределами нормального уровня поведения для  ре-
бенка  того же самого возраста в тех же социо-культуральных условиях
и не включающее в себя более серьезные нарушения прав других,  кото-
рые отмечены при агрессивном и диссоциальном поведении в подрубриках
F91.0 - F91.2. Дети с этим расстройством имеют тенденцию часто и ак-
тивно  игнорировать  просьбы взрослых или правила и намеренно досаж-
дать другим людям. Обычно они сердиты, обидчивы и им легко досаждают
другие  люди,  которых  они  и обвиняют за свои собственные ошибки и
трудности. У них обычно отмечается низкий уровень фрустрационной то-
лерантности и легкая потеря самообладания. В типичных случаях их вы-
зывающее поведение имеет характер провокации, так что они становятся
зачинщиками  ссор и обычно проявляют чрезмерную грубость,  нежелание
взаимодействия и сопротивление властям.

    Часто поведение более очевидно во взаимодействии со  взрослыми и
сверстниками, которых ребенок хорошо знает, и  признаки расстройства
могут не проявляться во время клинической беседы.

    Ключевым отличием от других видов нарушений  поведения  является
отсутствие поведения, нарушающего законы и  основные  права  других,
как например, воровство,  жестокость,  драки,  нападение  и разруши-
тельность. Определенное присутствие  какого-либо  из  вышеизложенных
признаков поведения исключает диагноз. Однако, оппозиционно-вызываю-
щее поведение, как это определено выше, часто отмечается  при других
типах нарушения поведения.

    Если выявляется другой тип (F91.0 - F91.2),  то вместо оппозици-
онно-вызывающего поведения должен кодироваться он.

Исключается:

    - расстройство  поведения,  включая явно или диссоциальное,  или
      агрессивное поведение (F91.0 - F91.2).


                F91.8 Другие расстройства поведения



             F91.9 Расстройство поведения неуточненное

    Это не  рекомендуемая  остаточная  категория  только  для расст-
ройств, которые удовлетворяют общим критериям F91, но которые не вы-
делены как подтип, или не набирают критерии для  какого-либо опреде-
ленного подтипа.

Включаются:

    - нарушения поведения в детстве БДУ; 
    - поведенческое расстройство детского возраста БДУ.


          /F92/ Смешанные расстройства поведения и эмоций

    Эта группа расстройств характеризуется сочетанием  стойко агрес-
сивного диссоциального или вызывающего поведения с явными и заметны-
ми симптомами депрессии, тревоги или другими  эмоциональными наруше-
ниями.

Диагностические указания:

    Тяжесть состояния должна быть достаточной для того, чтобы  одно-
временно выполнялись  критерии  как  расстройств  поведения детского
возраста (F91.х),  так и эмоциональных расстройств детского возраста
(F93.х)  или  характерных  для  зрелого возраста невротических расс-
тройств (F40 - F49) или расстройств настроения (F30 - F39).

    Выполненные исследования недостаточны,  чтобы  быть  уверенными,
что эта категория в самом деле независима  от  нарушений  поведения.
Эта подрубрика включена здесь в силу ее потенциальной этиологической
и терапевтической важности, а также учитывая ее значение для показа-
телей воспроизводимости классификации.


             F92.0 Депрессивное расстройство поведения

    Эта категория  требует  сочетания расстройства поведения детства
(F91.х) с постоянной  выраженной  депрессией,  проявляющейся  такими
симптомами как чрезмерное страдание, потеря интересов и удовольствия
в обычной активности, самообвинение и безнадежность. Могут также от-
мечаться нарушения сна или аппетита.

Включается:

    - расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочета-
      нии с депрессивным расстройством, относящимся к рубрике F32.-


                F92.8 Другие смешанные расстройства
                        поведения и эмоций

    Эта категория требует сочетания расстройства  поведения  детства
(F91.х) с постоянными выраженными эмоциональными симптомами - такими
как тревога,  боязливость, навязчивости или компульсии, деперсонали-
зация или дереализация, фобии или ипохондрия. Гнев и негодование яв-
ляются скорее признаками  нарушений  поведения,  чем  эмоционального
расстройства; они ни опровергают, ни поддерживают диагноз.

Включаются:

    - расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочета-
      нии с эмоциональным расстройством, указанным в рубрике F93.х;
    - расстройство поведения, относящееся к рубрике F91.х, в сочета-
      нии  с  невротическими  расстройствами,  указанными в рубриках
      F40 - F48.


    F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное


                 /F93/ Эмоциональные расстройства,
          начало которых специфично для детского возраста

    В детской психиатрии традиционно проводилась дифференциация меж-
ду эмоциональными расстройствами, специфическими для детского и под-
росткового возраста, и типом невротических расстройств  зрелого воз-
раста. Такая дифференциация основывалась на 4 аргументах. Во-первых,
исследовательские данные все время показывали, что большинство детей
с эмоциональными расстройствами  становятся  нормальными  взрослыми:
только у меньшинства отмечаются невротические расстройства  в зрелой
жизни. Наоборот, многие невротические  расстройства,  появившиеся  в
зрелой жизни, не имеют значимых психопатологических  предвестников в
детстве. Следовательно, есть существенный разрыв между эмоциональны-
ми расстройствами, встречающимися в этих двух  возрастных  периодах.
Во-вторых,  многие  эмоциональные  расстройства  в  детстве   скорее
представляют преувеличения нормальных тенденций в процессе развития,
чем  феномены,  которые  сами  по   себе   качественно   анормальны.
В-третьих, в связи с последним аргументом, часто имеются теоретичес-
кие предположения, что вовлеченные психические механизмы не являются
теми же самыми, что и при неврозах у взрослых.  В-четвертых, эмоцио-
нальные расстройства детского возраста менее  ясно  дифференцируются
на предположительно специфические состояния,  такие  как  фобические
расстройства или навязчивые расстройства.

    Третьему из этих пунктов недостает эмпирических подтверждений, и
эпидемиологические данные дают основание предполагать, что если чет-
вертое правильно,  то это только вопрос степени выраженности (учиты-
вая,  что слабо дифференцированные эмоциональные расстройства доста-
точно распространены как в детстве,  так и во взрослой жизни). Соот-
ветственно,  второй пункт (то есть соответствие  процессу  развития)
использован  как ключевой диагностический признак в определении раз-
личия между эмоциональными расстройствами, начало которых специфично
для детского возраста (F93.х),  и невротическими расстройствами (F40
- F49).  Достоверность этого различия  является  неопределенной,  но
есть некоторые эмпирические доказательства,  предполагающие, что со-
ответствующие развитию эмоциональные расстройства  в  детстве  имеют
лучший прогноз.

Исключается:

    - эмоциональные расстройства,  связанные с расстройством поведе-
      ния (F92.х).




               F93.0 Тревожное расстройство у детей,
                         вызванное разлукой

    Для младенцев и детей дошкольного возраста  является  нормальным
показывать некоторую степень тревоги в отношении реального или угро-
жающего отделения от людей, к которым они привязаны.  Данное же рас-
стройство диагностируется  тогда,  когда  страх отделения составляет
основное в тревоге и когда такая тревога впервые возникает в  ранние
годы  жизни.  Она  дифференцируется  от нормальной тревоги в связи с
разлукой по степени,  которая выходит за пределы статистически  воз-
можной (включая анормальную стойкость свыше обычного возрастного пе-
риода),  и по сочетанию со  значительными  проблемами  в  социальном
функционировании.  В дополнение диагноз требует, чтобы не было гене-
рализованного расстройства личностного развития или функционирования
(если  оно есть,  то надо думать о кодировании из рубрик F40 - F49).
Тревожное расстройство, связанное с разлукой, возникающее в неподхо-
дящий  развитию возрастной период (например,  в подростковом возрас-
те), не кодируется здесь, если только оно не составляет анормального
продолжения соответствующего развитию тревожного расстройства в свя-
зи с разлукой.

Диагностические указания:

    Ключевым диагностическим признаком является  чрезмерная тревога,
касающаяся отделения от тех людей, к которым ребенок привязан (обыч-
но родители или другие члены семьи), что не является  частью генера-
лизованной тревоги относительно многих ситуаций. Тревога  может при-
нимать форму:
    а) нереалистичного  поглощающего беспокойства о возможном вреде,
       которому могут подвергнуться  лица,  к  которым  испытывается
       привязанность, или страха, что они оставят его и не вернутся;
    б) нереалистичного  поглощающего  беспокойства,  что  какой-либо
       неблагоприятный  случай разлучит ребенка с лицом,  к которому
       испытывается большая привязанность,  например ребенок потеря-
       ется, будет похищен, поступит в стационар или будет убит;
    в) упорного нежелания или отказа идти в школу из  страха расста-
       вания (а не по другим причинам, например, что в  школе что-то
       случится);

    г) упорного нежелания или отказа идти спать,  чтобы быть рядом с
       лицом, к которому испытывается большая привязанность;
    д) упорного  неадекватного  страха  одиночества или страха оста-
       ваться в течение дня дома без лица,  к которому  испытывается
       большая привязанность;
    е) повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;
    ж) рецидивирующего  появления  физических  симптомов  (таких как
       тошнота,  боль в животе, головная боль, рвота и пр.) при раз-
       луке с лицом,  к которому испытывается привязанность,  напри-
       мер, когда надо идти в школу;
    з) чрезмерного  повторяющегося  дистресса (проявляющегося трево-
       гой, плачем, раздражением, страданием, апатией или социальной
       аутизацией)  при  предчувствии  разлуки,  во  время или сразу
       вслед за разлукой с лицом,  к которому  испытывается  большая
       привязанность.

    Многие ситуации,  связанные  с  разлукой,  также включают в себя
другие потенциальные стресс-факторы или источники  тревоги.  Диагноз
опирается на выявление того, что общим в различных ситуациях, дающих
начало тревоге, является разлучение с лицом, к которому испытывается
большая привязанность.  Это возникает чаще всего,  по-видимому,  при
отказах от посещения школы  (или "фобиях").  Часто речь здесь,  дей-
ствительно идет  о  тревожном  расстройстве  в связи с разлукой,  но
иногда (особенно у подростков) - нет.  Отказы  от  посещения  школы,
возникающие впервые в подростковом возрасте,  не должны кодироваться
в этой рубрике, за исключением случаев, когда они прежде всего явля-
ются  проявлением тревоги разлучения и эта тревога впервые в патоло-
гической степени проявилась в период дошкольного возраста.  При  от-
сутствии критериев,  синдром должен быть кодирован в одной из других
рубрик F93.х или F40 - F48.

Включаются:

    - транзиторный мутизм как составляющая часть  боязни  разлуки  у
      детей раннего возраста.

Исключаются:

    - аффективные расстройства (F30 - F39);
    - расстройства настроения  (F30 - F39);
    - невротические расстройства (F40 - F48);
    - фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (F93.1);
    - социальное тревожное расстройство в детском возрасте (F93.2).


     F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте

    У детей,  как и у взрослых,  могут отмечаться страхи, сфокусиро-
ванные на широком диапазоне предметов и ситуаций.  Некоторые из этих
страхов  (или  фобий) не являются нормальной частью психосоциального
развития, например, агорафобия. Когда такие страхи  случаются в дет-
стве, они  должны быть кодированы в соответствующей категории в раз-
деле F40 - F48.  Однако,  некоторые страхи указывают на  особенность
определенной  фазы  развития  и возникают в какой-то степени у боль-
шинства детей; например, страхи животных в дошкольный период.

Диагностические указания:

    Эта категория должна быть использована только для  страхов, спе-
цифических по отношению к определенным  фазам  развития,  когда  они
удовлетворяют дополнительным критериям, которые  применимы  ко  всем
расстройствам в рубрике (F93.х), а именно:

    а) начало в соответствующий развитию возрастной период;
    б) степень тревоги клинически патологическая;
    в) тревога  не  является  частью  более  генерализованного  рас-
       стройства.

Исключается:

    - генерализованное тревожное расстройство (F41.1).


              F93.2 Социальное тревожное расстройство
                         в детском возрасте

    Осторожность перед незнакомыми является нормальным  феноменом во
второй половине первого года жизни, и некоторая  степень социального
опасения или тревоги является нормальной в период  раннего  детства,
когда ребенок сталкивается с новой, незнакомой ему социально угрожа-
ющей ситуацией. Поэтому эта категория должна  использоваться  только
для тех расстройств, которые возникают в возрасте до 6 лет, являются
необычными по выраженности,  сопровождаются  проблемами  социального
функционирования  и  не  составляют  части  более  генерализованного
расстройства.

Диагностические указания:

    У ребенка с этим расстройством отмечается постоянный рецидивиру-
ющий страх и/или избегание незнакомых. Такой страх может главным об-
разом иметь место при взрослых или при сверстниках  или  при  тех  и
других. Этот страх сочетается с  нормальной  степенью  избирательной
привязанности к родителям и другим близким. Избегание или  страх со-
циальных неожиданных встреч по своей степени выходит за пределы нор-
мальных границ для возраста ребенка и сочетается с клинически значи-
мыми проблемами в социальном функционировании.

Включается:

    - расстройство общения с незнакомыми лицами у детей;
    - расстройство общения с незнакомыми лицами у подростков;
    - уклоняющееся расстройство детского возраста;
    - уклоняющееся расстройство подросткового возраста.


      F93.3 Расстройство вследствие сиблингового соперничества

    Высокий процент или даже большинство маленьких  детей  проявляют
какую-либо  степень эмоциональных расстройств,  наступающих вслед за
рождением младшего сиблинга (обычно следующего по  счету).  В  боль-
шинстве  случаев это расстройство легкое,  но соперничество или рев-
ность после рождения сибса могут отличаться стойкостью.

Следует отметить:

    В данном случае сибсы (полусибсы) - это дети, которые имеют хотя
бы одного общего родителя (родного или приемного).
Диагностические указания:

    Нарушение характеризуется сочетанием следующих признаков:
    а) очевидность существования соперничества сибсов  и/или ревнос-
       ти; 
    б) начало в течение месяцев,  следующих  за  рождением  младшего
       (обычно следующего по счету) сибса;
    в) эмоциональные нарушения, аномальные по степени и/или стойкос-
       ти и сочетающиеся с психосоциальными проблемами.

    Соперничество, ревность сибсов может проявиться  заметной конку-
ренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей;
для того, чтобы быть расцененным  как  патологическое  расстройство,
это должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств.  В тя-
желых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью  или фи-
зической травмой сибса, злобностью к нему, принижением сибса. В слу-
чаях меньшей выраженности, это может проявляться  сильным нежеланием
делиться, отсутствием  положительного  внимания  и  недостаточностью
дружеских взаимодействий.

    Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, час-
то включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков
(таких как контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря)  и тен-
денцией к младенческому поведению. Часто также ребенок хочет копиро-
вать младенца в  активности,  которая  предусматривает  родительское
внимание, такой как питание. Обычно возрастает  конфронтационное или
оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, про-
являемые в форме тревоги, несчастья или  социальной  отгороженности.
Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для дос-
тижения их внимания, особенно в ночное время.

Включаются:

    - ревность сибсов;
    - ревность полусибсов.

Исключается:

    - соперничество с ровесниками (несиблинговое) (F93.8).
              F93.8 Другие эмоциональные расстройства
                         в детском возрасте

Включаются:

    - расстройство идентификации; 
    - гипертревожное расстройство; 
    - соперничество с ровесниками (несиблинговое).

Исключаются:

    - расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2).


             F93.9 Эмоциональное расстройство в детском
                       возрасте неуточненное

Включается:

    - эмоциональное расстройство в детском возрасте БДУ.


      /F94/ Расстройства социального функционирования, начало
     которых характерно для детского и подросткового возрастов

    Довольно гетерогенная группа расстройств, для которых общими яв-
ляются нарушения в социальном функционировании, начинающиеся в пери-
од развития, но (в отличие от обоих расстройств развития)  не харак-
теризующиеся, по-видимому,  конституциональной  социальной неспособ-
ностью или дефицитом, распространяющимся на все сферы функционирова-
ния. Серьезные искажения адекватных  средовых  условий  или  лишение
благоприятных средовых факторов часто сочетаются и во  многих случа-
ях, как полагается, играют решающую роль в этиологии. Здесь  нет за-
метных половых различий. Эта группа нарушений социального функциони-
рования достаточно широко признана специалистами, но  есть неопреде-
ленность относительно выделения диагностических критериев,  а  также
несогласие в отношении наиболее подходящего подразделения  и класси-
фикации.

                      F94.0 Элективный мутизм

    Состояние,  которое  характеризуется  выраженной,   эмоционально
обусловленной избирательностью в разговоре, так что  ребенок обнару-
живает свою речь достаточной в некоторых ситуациях,  но  оказывается
не в состоянии говорить в других (определенных)  ситуациях. Наиболее
часто расстройство впервые проявляется в раннем детстве;  оно встре-
чается приблизительно с одинаковой частотой у двух полов и  для него
характерно сочетание с выраженными личностными  особенностями, вклю-
чая социальную  тревожность,  отгороженность,  чувствительность  или
сопротивление. Типично, что ребенок  говорит  дома  или  с  близкими
друзьями, но молчит в школе или с незнакомыми; однако,  могут встре-
чаться и другие модели общении (включая противоположные).

Диагностические указания:

    Диагноз предполагает:

    а) нормальный или почти нормальный уровень понимания речи; 
    б) достаточный уровень в речевом выражении, что  является доста-
       точным для социального общения; 
    в) доказуемые сведения, что ребенок может говорить нормально или
       почти нормально в некоторых ситуациях.

    Однако существенное меньшинство детей с элективным мутизмом име-
ют предысторию или какой-либо задержки речи,  или  проблем артикуля-
ции. Диагноз может быть поставлен при наличии таких проблем речи, но
в том случае, если имеется адекватная речь для  эффективного общения
и большое несоответствие в пользовании речью в зависимости  от соци-
альных условий, так что ребенок в каких-либо ситуациях  говорит бег-
ло, а в других молчит или почти молчит.

    Должно быть очевидным, что в некоторых социальных ситуациях раз-
говор не получается, а в других ведется  успешно.  Диагноз  требует,
чтобы неспособность говорить являлась постоянной во времени  и чтобы
ситуации, в которых речь есть или ее нет, были постоянны  и предска-
зуемы.


    В большинстве случаев имеются и другие социо-эмоциональные нару-
шения,  но они не входят в число необходимых для диагноза признаков.
Такие нарушения не постоянны,  но обычны патологические характероло-
гические  черты,  особенно  социальной чувствительности,  социальной
тревожности и социальной отгороженности, и частым является оппозици-
онное поведение.

Включаются:

    - селективный мутизм;
    - избирательный мутизм.

Исключаются:

    - общие  расстройства  психологического  (психического) развития
      (F84.-);
    - шизофрения (F20.-);
    - специфические расстройства развития речи и языка (F80.-);
    - транзиторный мутизм как составляющая часть  боязни  разлуки  у
      детей раннего возраста (F93.0).


                   F94.1 Реактивное расстройство
                 привязанностей в детском возрасте

    Это расстройство, встречающееся у младенцев и  маленьких  детей,
характеризуется стойкими нарушениями социальных  взаимосвязей ребен-
ка, что сочетается с эмоциональными расстройствами и  является реак-
цией на изменения в средовых условиях. Характерными являются боязли-
вость и повышенная настороженность, которые не  исчезают  при утеше-
нии, типичны плохое социальное взаимодействие со сверстниками, очень
часта агрессия к себе и другим; обычным является страдание, а  в не-
которых случаях встречается  отсутствие  роста.  Синдром,  возможно,
возникает как прямой результат серьезного  проявления  родительского
пренебрежения, жестокого обращения или серьезных  ошибок  в воспита-
нии. Существование этого типа поведенческих нарушений вполне призна-
но и принято, но сохраняется неопределенность в отношении  его диаг-
ностических критериев, границ  синдрома  и  нозологической самостоя-
тельности. Однако, данная категория включена сюда вследствие важнос-
ти синдрома для общественного здоровья, потому что  нет  сомнений  в
его существовании и этот тип поведенческих нарушений явно  не подхо-
дит к критериям других диагностических категорий.

Диагностические указания:

    Ключевым признаком является анормальный  тип  взаимоотношений  с
воспитателями, возникающий в возрасте до 5 лет,  включающий  в  себя
дезадаптивные проявления, обычно незаметные у  нормальных  детей,  и
являющийся постоянным, хотя и носящим реактивный характер по отноше-
нию к достаточно выраженным изменениям в воспитании.

    Маленькие дети  с  этим синдромом выявляют сильно противоречивые
или амбивалентные социальные реакции,  которые наиболее  очевидны  в
период  расставания или воссоединения.  Так,  младенцы могут прибли-
жаться к воспитателю,  отвернув взгляд  в  сторону,  или  пристально
смотреть в сторону, в то время как их держат на руках; или могут от-
вечать лицам,  оказывающим заботу,  реакцией,  в которой  сочетаются
сближение,  уклонение  и  сопротивление заботе.  Эмоциональные  рас-
стройства могут проявляться внешним страданием,  отсутствием эмоцио-
нальной откликаемости,  реакцией  аутизации  (например,  дети  могут
свернуться "калачиком" на полу) и/или агрессивными реакциями на свой
собственный или чужой дистресс.  В некоторых случаях встречаются бо-
язливость и повышенная настороженность (иногда описываемые как  "за-
мороженная бдительность"),  на которые не влияют попытки утешения. В
большинстве случаев дети  проявляют  интерес  к  взаимодействиям  со
сверстниками,  но  социальная  игра  задержана вследствие негативных
эмоциональных реакций.  Расстройство привязанности  может  сопровож-
даться отсутствием полного физического благополучия и нарушенным фи-
зическим ростом (что должно шифроваться соответствующей соматической
рубрикой (R62)).

    Многие нормальные дети обнаруживают ненадежность в  характере их
избирательной привязанности к тому или иному  родителю,  но  это  не
следует путать с  реактивным  расстройством  привязанности,  которое
имеет несколько решающих отличий. Расстройство характеризуется пато-
логическим типом ненадежности,  проявляющейся  явно  противоречивыми
социальными реакциями, которые обычно незаметны у  нормальных детей.
Патологические реакции выявляются в различных социальных ситуациях и
не ограничиваются диадной связью с конкретным  лицом, осуществляющим
заботу; здесь отсутствует откликаемость  на  поддержку  и  утешение;
имеются сопутствующие эмоциональные  расстройства  в  форме  апатии,
страдания или боязливости.

    Существует пять главных признаков,  дифференцирующих это состоя-
ние от общих расстройств  развития.  Во-первых,  дети  с  реактивным
расстройством  привязанности имеют нормальную способность к социаль-
ному взаимодействию и откликаемости,  в то время как при  общих рас-
стройствах развития - нет.  Во-вторых, хотя патологический тип соци-
альных реакций при реактивном  расстройстве  привязанности  является
вначале  общим  признаком  поведения  ребенка в различных ситуациях,
аномальные реакции в большей степени уменьшаются, если ребенок поме-
щен в нормальную среду воспитания,  что предусматривает наличие пос-
тоянного отзывчивого воспитателя.  Этого не  бывает при  общих  рас-
стройствах развития. В-третьих, хотя у детей с реактивным  расстрой-
ством привязанности может отмечаться  нарушенное  речевое  развитие,
они не проявляют патологических особенностей в общении,  характерных
для  аутизма.  В-четвертых,  в отличие от аутизма,  реактивное  рас-
стройство привязанности  не сочетается с постоянным и тяжелым когни-
тивным дефектом, заметно не реагирующим на средовые изменения. В-пя-
тых,  стойко ограниченный,  повторяющийся и стереотипный тип поведе-
ния,  интересов и деятельности не является признаком реактивного на-
рушения привязанности.

    Реактивное расстройство  привязанности  почти всегда возникает в
связи с грубо неадекватной заботой о ребенке.  Это  может  принимать
форму  психологически жестокого обращения или пренебрежения (об этом
свидетельствуют суровые наказания,  постоянное отсутствие реакций на
попытки  ребенка  вступить  в общение или явная неспособность к роли
родителя);  или физически жестокого обращения  и  пренебрежения  (об
этом  свидетельствует  постоянное  невнимание  к основным физическим
нуждам ребенка,  повторяющиеся намеренные травмирования или  неадек-
ватное  обеспечение  питания).  В  связи с недостатком знаний о том,
постоянна ли связь между  неадекватной заботой о ребенке и расстрой-
ством, наличие  средового лишения и искажения не является диагности-
ческим требованием. Однако требуется осторожность в постановке диаг-
ноза  при отсутствии данных о жестоком обращении с ребенком или пре-
небрежении им.  Наоборот, диагноз не может быть установлен автомати-
чески на основе жестокого обращения с ребенком или пренебрежения им:
не у всех детей, подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению,
выявляется это расстройство.

Исключаются:

    - сексуальное  или  физическое  насилие в детстве,  приводящее к
      психосоциальным проблемам (Z61.4 - Z61.6);
    - синдром жестокого обращения,  приводящего к физическим пробле-
      мам (T74);
    - нормальная вариация в структуре селективной привязанности;
    - расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможен-
      ному типу (F94.2);
    - синдром Аспергера (F84.5).


                F94.2 Расстройство привязанностей в
              детском возрасте по расторможенному типу

    Особое проявление анормального социального функционирования, ко-
торое возникает в период первых лет жизни и которое,  установившись,
обнаруживает тенденцию к стойкости, несмотря на заметные изменения в
окружающей  обстановке.  В  возрасте  около 2-х лет это расстройство
обычно проявляется прилипчивостью в отношениях с диффузными, неизби-
рательно направленными привязанностями. К возрасту 4-х лет диффузные
привязанности остаются,  но прилипчивость обнаруживает тенденцию за-
мещаться претендующим на внимание и неразборчиво дружеским поведени-
ем;  в среднем и позднем детстве у ребенка могут или не  могут  быть
развиты избирательные привязанности,  но направленное на привлечение
внимания поведение часто сохраняется,  и обычными являются плохо мо-
дулированные взаимодействия со сверстниками;в зависимости от обстоя-
тельств могут также иметь место сопутствующие эмоциональные или  по-
веденческие  расстройства.  Синдром наиболее отчетливо выявлен у де-
тей, воспитываемых в учреждениях с младенчества, но он встречается и
в других ситуациях;  полагают,что он частично обусловлен стойким не-
достатком благоприятной возможности развивать  избирательные  привя-
занности,  как следствие чрезмерно частых перемен воспитателей. Кон-
цептуальное единство синдрома зависит от  раннего  начала  диффузных

привязанностей, продолжающегося плохого социального взаимодействия и
отсутствия ситуационной специфичности.

Диагностические указания:

    Диагноз основывается на данных о том, что ребенок проявляет нео-
бычную степень диффузности в избирательных привязанностях в первые 5
лет жизни, и это сочетается с общим прилипчивым поведением в младен-
честве и/или неразборчиво дружеским,  претендующим на внимание пове-
дением в раннем и среднем детстве.  Обычно  отмечаются  трудности  в
формировании доверительных тесных взаимосвязей со сверстниками.  Они
могут сочетаться или не сочетаться с эмоциональными или  поведенчес-
кими расстройствами частично в зависимости от обстоятельств, в кото-
рых находится ребенок.  В большинстве случаев в анамнезе имеются от-
четливые указания на то, что в первые годы жизни были смены воспита-
телей или многочисленные смены семьи (как при неоднократном  помеще-
нии в приемные семьи).

Включаются:

    - "беспривязчивая психопатия";
    - психопатия от недостатка привязанностей;
    - синдром детского закрытого учреждения;
    - институционный (учрежденческий) синдром.

Исключаются:

    - гиперкинетические  расстройства или расстройство дефицита вни-
      мания (F90.-);
    - реактивное  расстройство  привязанностей  в  детском  возрасте
      (F94.1);
    - синдром Аспергера (F84.5);
    -  госпитализм  у  детей (F43.2х).






               F94.8 Другие расстройства социального
                функционирования в детском возрасте

Включаются:

    - расстройства социального функционирования с аутизацией и застен-
      чивостью, обусловленные недостаточностью  социальной  компетент-
      ности.


          F94.9 Расстройство социального  функционирования
                  в детском возрасте неуточненное


                             /F95/ Тики

    Синдромы, при  которых  преобладающим  проявлением  является ка-
кая-нибудь разновидность тика. Тиком является  непроизвольное, быст-
рое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее  в себя
ограниченные мышечные группы) или голосовая продукция, которые начи-
наются внезапно и явно бесцельно. Тики имеют  тенденцию переживаться
как неодолимые, но обычно они могут быть подавлены на  различные пе-
риоды времени. И двигательные, и вокальные тики могут быть классифи-
цированы как простые или сложные, хотя границы  разграничения  плохо
определены. Обычные простые двигательные тики включают в  себя мига-
ние, дергание шеи, пожимание плечом и гримасничанье. Обычные простые
и вокальные тики включают в  себя  откашливание,  лаянье,  фырканье,
шмыганье и шипение. Обычные сложные моторные тики включают поколачи-
вание себя, подпрыгивание и скакание. Обычный комплекс голосовых ти-
ков включает повторение особых слов и иногда использование социально
неприемлемых (часто непристойных) слов  (копролалия),  и  повторение
собственных звуков или слов (палилалия).

    Существует огромное разнообразие в тяжести тиков. С одной сторо-
ны,  феномен является почти нормой,  когда у одного из пяти,  десяти
детей отмечаются транзиторные тики в какое-либо время. С другой сто-
роны,  синдром Жилль де ла Туретта относится к редкому хроническому,
инвалидизирующему расстройству.  Существует неопределенность в отно-
шении того,  представляют ли эти крайности различные  состояния  или
противоположные  полюса одного континуума, многие исследователи рас-
сматривают последнее как более  вероятное.  Тики  существенно  более
часто отмечаются у мальчиков, чем у девочек, и обычна наследственная
отягощенность.

Диагностические указания:

    Главными признаками разграничения тиков от  других  двигательных
нарушений является внезапный, быстрый, преходящий и ограниченный ха-
рактер движений наряду с отсутствием доказательств лежащего в основе
патологии  неврологического  расстройства;  повторяемость  движений,
(обычно) их исчезновение во время сна;  и легкость,  с  которой  они
добровольно могут быть вызваны или подавлены. Отсутствие ритмичности
позволяет дифференцировать тики от стереотипных повторяющихся движе-
ний,  наблюдаемых  при  некоторых случаях аутизма или при умственной
отсталости.  Манерная двигательная активность, отмечаемая при тех же
расстройствах,  имеет  тенденцию охватывать более сложные и разнооб-
разные движения,  чем обычно наблюдаемые при тиках.  Обсессивно-ком-
пульсивная  активность иногда походит на сложные тики,  но отличие в
том, что ее форма склонна определяться целью  (например,  касание  к
некоторым предметам или их поворачивание определенное число раз),  а
не вовлеченными мышечными  группами;  однако  иногда  дифференциация
очень трудна.

    Тики часто встречаются как изолированный феномен, но нередко они
сочетаются с широким спектром эмоциональных нарушений особенно,  на-
вязчивых и ипохондрических феноменов.  Специфические задержки разви-
тия также связаны с тиками.

    Нет четкой разделительной линии между тиками с  какими-либо  со-
путствующими  эмоциональными  расстройствами  и  эмоциональными рас-
стройствами с какими-либо сопутствующими тиками. Однако диагноз дол-
жен представлять основной вид патологии.


                      F95.0 Транзиторные тики

    Выявляются общие критерии тикозного  расстройства,  но  тики  не
сохраняются более 12 месяцев.  Это наиболее частая разновидность ти-
ков,  и самая частая в возрасте 4 или 5 лет; тики обычно имеют форму
мигания,  гримасничания или подергивания головы. В некоторых случаях
тики отмечаются как единственный эпизод,  но в других  случаях  есть
ремиссии и рецидивы через некоторый период времени.


                  F95.1 Хронические моторные тики
                           или вокализмы

    Отвечают общим критериям  тикозного  расстройства,  при  котором
имеется моторный или голосовой тик (но не оба); тики могут быть либо
единичными, либо множественными (но обычно множественные)  и  длятся
более года.


          F95.2 Комбинирование вокализмов и множественных
                           моторных тиков
                    (синдром Жилль де ла Туретта)

    Разновидность тикозного расстройства, при котором есть, или име-
лись, множественные двигательные тики и один или более голосовых ти-
ков, хотя они возникают не всегда одновременно. Почти всегда отмеча-
ется начало в детском или подростковом  возрасте.  Обычным  является
развитие двигательных тиков  перед  голосовыми;  часто  симптоматика
ухудшается в подростковом возрасте; и  для  расстройства  характерно
сохранение в зрелом возрасте.

    Голосовые тики часто множественные со взрывчатыми, повторяющими-
ся вокализациями, откашливанием, хрюканьем, и  могут  использоваться
непристойные слова или фразы. Иногда отмечается  сопутствующая эхоп-
раксия жестов, которая также может быть непристойной (копропраксия).
Как и двигательные тики, голосовые тики могут  быть  самопроизвольно
подавлены на короткие периоды времени,  могут  обостряться  под воз-
действием стресса и исчезать во время сна.


                         F95.8 Другие тики


                      F95.9 Тики неуточненные

    Не рекомендуемая остаточная категория для  расстройства, которое
удовлетворяет общим критериям тикозного расстройства, но  в  котором
не уточнена определенная подрубрика или в которой признаки  не удов-
летворяют критериям F95.0, F95.1 или F95.2.

Включаются:

    - тики БДУ.


       /F98/ Другие эмоциональные расстройства и расстройства
  поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

    Эта рубрика охватывает гетерогенную  группу  расстройств,  общим
для которых является начало в детском возрасте, но в других аспектах
эти расстройства во многом различаются. Некоторые из  этих состояний
представляют хорошо установленные синдромы, но  другие  являются  не
более чем  комплексом  симптомов,  для  которых  отсутствует доказа-
тельство нозологической самостоятельности, но которые  включены сюда
из-за их частоты и сочетания с психосоциальными проблемами,  а также
потому, что они не могут быть отнесены к другим синдромам.

Исключаются:

    - приступы задержки дыхания (R06.8); 
    - расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2);
    - гиперсомноленция и мегафагия (синдром Клейне-Левина) (G47.8);
    - расстройства сна неорганической этиологии (F51.х);
    - обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х).


                F98.0 Энурез неорганической природы

    Расстройство, характеризуемое  непроизвольным  упусканием  мочи,
днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению  к умствен-
ному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контро-
ля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологи-
ческим нарушением или  эпилептическими  припадками  или  структурной
аномалией мочевого тракта.

    Энурез может отмечаться с рождения (патологическая задержка нор-
мального младенческого недержания или возникать  вслед  за  периодом
приобретенного контроля за мочевым пузырем. Позднее начало (или вто-
ричное) обычно проявляется в возрасте 5-7 лет. Энурез может быть как
моносимптоматическое состояние или может сочетаться с  более  широко
распространенными эмоциональными или  поведенческими расстройствами.
В последнем случае есть  неопределенность  относительно  механизмов,
вовлеченных в такое сочетание. Эмоциональные  проблемы  могут возни-
кать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом,
энурез может способствовать формированию других  психических наруше-
ний, или же энурез и эмоциональные (поведенческие)  расстройства мо-
гут возникать параллельно из родственных этиологических  факторов. В
каждом индивидуальном  случае  нет прямого и не вызывающего сомнений
решения между этими альтернативами,  и диагноз должен  ставиться  на
основании  того,  какой тип расстройства (то есть энурез или эмоцио-
нальное (поведенческое) нарушение) составляет главную проблему.

Диагностические указания:

    Нет четкого разграничения между нормальными вариантами в возрас-
те приобретения  контроля за мочевым  пузырем и энурезом - расстрой-
ством. Однако энурез обычно не должен диагностироваться у ребенка до
возраста 5 лет или с умственным возрастом до 4 лет.  Если энурез со-
четается с каким-либо другим эмоциональным  или  поведенческим  рас-
стройством, обычно он составляет  первичный диагноз, только если не-
произвольное упускание мочи случается по крайней мере несколько  раз
в  неделю  или  если другие симптомы показывают какую-либо временную
связь с энурезом.  Энурез иногда встречается в сочетании с  энкопре-
зом; в таком случае должен быть диагностирован энкопрез.

    Иногда у  ребенка возникает преходящий энурез вследствие цистита
или полиурии (как при диабете).  Однако это не  составляет  основное
объяснение  для энуреза,  который упорно продолжается после того как
инфекция пролечена или после того как полиурия взята  под  контроль.
Нередко цистит может быть вторичным по отношению к энурезу,  возник-

нув вследствие занесения инфекции в мочевой тракт (особенно у  дево-
чек) в результате постоянной влажности.

Включаются:

    - функциональный энурез;
    - психогенный энурез;
    - недержание мочи неорганического происхождения; 
    - энурез первичный неорганической природы;
    - энурез вторичный неорганической природы.

Исключается:

    - энурез БДУ (R32).


               F98.1 Энкопрез неорганической природы

    Повторяющееся, произвольное или непроизвольное  отхождение кала,
обычно нормальной или почти нормальной консистенции в  местах, кото-
рые в данном социо-культуральном окружении не предназначены для этой
цели. Состояние может представлять собой  патологическое продолжение
нормального младенческого недержания или может включать в себя поте-
рю навыков удержания кала вслед за периодом  приобретенного контроля
за кишечником; или же речь идет о намеренном отложении кала в непод-
ходящих местах, несмотря на нормальный физиологический  контроль  за
функцией кишечника. Состояние может встречаться  как моносимптомати-
ческое расстройство или быть  частью  более  широкого  расстройства,
особенно эмоционального расстройства (F93.х) или  расстройства пове-
дения (F91.х).

Диагностические указания:

    Решающим диагностическим  признаком  является  отхождение кала в
неподходящих местах.  Состояние может возникнуть несколькими различ-
ными путями.  Во-первых,  оно может представлять отсутствие обучения
туалету или отсутствие адекватного результата  обучения.  Во-вторых,
оно  может  отражать психологически обусловленное расстройство,  при
котором есть нормальный физиологический контроль над дефекацией,  но
по какой-либо причине,  такой как отвращение,  сопротивление, неспо-
собность подчиняться социальным нормам,  происходит испражнение в не
предназначенных для этого местах.  В третьих,  оно может происходить
из физиологической задержки кала,  включающей его плотное сжимание с
вторичным  переполнением  кишечника и отложением кала в неподходящих
местах. Такая задержка дефекации может возникнуть как результат ссор
между родителем и ребенком при обучении контролю над кишечником, как
результат задержки кала  из-за  болезненности  дефекации  (например,
вследствие анальной трещины) или по другим причинам.

    В некоторых случаях энкопрез сопровождается  размазыванием  кала
по телу или окружающей обстановке и реже может быть  введение пальца
в анус или мастурбация. Обычно имеется некоторая степень сопутствую-
щих эмоциональных (поведенческих) расстройств. Не  существует  четко
очерченного разграничения между энкопрезом с  каким-либо сопутствую-
щим эмоциональным (поведенческим) расстройством и  каким-либо другим
психическим расстройством, включающим  энкопрез  как  дополнительный
симптом. Рекомендуется кодировать энкопрез  (F98.1),  если  энкопрез
является преобладающим феноменом, а если нет,  то  другое  нарушение
(или если частота энкопреза реже одного раза в  месяц).  Энкопрез  и
энурез нередко сочетаются, и в таком случае предпочтение следует от-
давать энкопрезу.  Энкопрез может иногда следовать  за  органическим
состоянием, таким как трещина заднего прохода или желудочно-кишечная
инфекция.  Должно кодироваться только органическое  состояние,  если
оно  составляет  достаточное объяснение для пачкания калом,  но если
оно служит дополнительной, но не достаточной причиной, то должен ко-
дироваться энкопрез (в дополнение к соматическому состоянию).

Дифференциальный диагноз:

    Важно учитывать: 

    а) энкопрез, обусловленный органическим заболеванием, как аганг-
       лионозный мегаколон (аганглионоз толстой кишки)  (Q43.1)  или
       расщелина позвоночника (Q05.-). (Заметьте, однако, что энкоп-
       рез может сопровождаться или возникать вслед за такими состо-
       яниями как трещина заднего прохода или желудочно-кишечная ин-
       фекция);

    б) запор, включающий перегрузку калом, имеющий следствием пачка-
       ние калом жидкими или полужидкими фекалиями в результате "пе-
       реполнения" прямой кишки (K59.0); в некоторых  случаях энкоп-
       рез и запор могут сосуществовать; в таких  случаях кодируется
       энкопрез (с дополнительным соматическим  кодированием состоя-
       ния, обусловливающего запор).

Включаются:

    - функциональный энкопрез;
    - психогенный энкопрез;
    - недержание кала неорганической природы.

Исключается:

    - энкопрез БДУ (R15).


                   F98.2 Расстройство приема пищи
                 в младенческом и детском возрасте

    Разнообразные проявления нарушений питания, обычно специфичные в
младенчестве  и  раннем детстве.  Это расстройство обычно включает в
себя отказ от пищи и крайнюю привередливость при наличии адекватного
количества и качества пищи и умелого кормящего лица и при отсутствии
органического заболевания.  В качестве  сопутствующего  расстройства
может  отмечаться  жевание  жвачки (повторные срыгивания без тошноты
или желудочно-кишечных заболеваний).

Диагностические указания:

    Незначительные нарушения питания являются обычными в младенчест-
ве и детстве (в форме  привередливости,  предполагаемого  недоедания
или предполагаемого переедания). Сами по себе эти признаки не указы-
вают на расстройство. Нарушение должно диагностироваться только тог-
да, когда выраженность этих признаков выходит за пределы  нормы, или
когда природа проблем питания качественно анормальна  по  характеру,
или когда ребенок недостаточно прибавляет в весе или  теряет  вес  в
течение по крайней мере одного месяца.
Дифференциальный диагноз:

    Это расстройство важно дифференцировать от: 

    а) состояний, когда ребенок с готовностью берет пищу от взрослых
       иных, чем обычные кормящие лица воспитатели;
    б) органического заболевания, достаточного для объяснения отказа
       от пищи; 
    в) нервной анорексии и другого расстройства приема пищи (F50.х);
    г) более широкого психического расстройства; 
    д) поедания несъедобного (пика) младенцами и днетьми (F98.3);
    е) трудностей питания и нарушений управления питанием (R63.3).

Включается:

    - расстройство в виде срыгивания у младенцев.

Исключаются:

    - нервная анорексия и другие расстройства приема пищи (F50.х);
    - трудности вскармливания и введения пищи (R63.3);
    - проблемы вскармливания новорожденного (P92.-);
    - поедание несъедобного младенцами и детьми (F98.3).


                    F98.3  Поедание несъедобного
                     (пика) младенцами и детьми

    Стойкое питание непищевыми веществами (такими, как грязь, краски
и др.). Пика может возникать как один из многих  симптомов,  являясь
частью более широкого  психического  расстройства  (такого,  как ау-
тизм), или может встречаться как относительно изолированное психопа-
тологическое поведение; только последнее следует  кодировать  здесь.
Феномен является наиболее распространенным среди  умственно отсталых
детей, и если отмечается умственная отсталость, то следует использо-
вать код F70 - F79.  Однако пика может также встречаться у  детей  с
нормальным интеллектом (обычно у маленьких детей).


            F98.4 Стереотипные двигательные расстройства

    Произвольные, повторяющиеся, стереотипные,  нефункциональные  (и
часто ритмические)  движения,  которые не связаны с каким-либо уста-
новленным психическим или неврологическим  состоянием.  Когда  такие
движения отмечаются как симптом какого-либо другого расстройства, то
должно кодироваться только общее  расстройство  (то  есть  F98.4  не
должно использоваться). Движения, которые не являются самоповреждаю-
щими,  включают:  раскачивание тела, качание головой, ощипывание во-
лос,  накручивание волос, манерный щелчок пальцем, взмахивание рукой
(кусание ногтей,  сосание большого пальца руки и ковыряние в носу не
должны включаться,  так как не являются хорошими показателями психо-
патологии, и не представляют значительной важности для общественного
здоровья,  чтобы оправдать их классификацию).  Стереотипное самопов-
реждающее поведение включает:  повторяющиеся удары головой, шлепанье
по лицу,  тыканье глаз и кусание рук,  губ и других частей тела. Все
стереотипные двигательные расстройства встречаются более часто в со-
четании  с  умственной отсталостью (в этом случае следует кодировать
оба расстройства).

    Тыканье глаз особенно часто встречается  у  детей  с  нарушением
зрения. Однако  лишение  зрения не составляет достаточное объяснение
этому и когда встречаются оба нарушения -  тыканье  глаз  и  слепота
(или частичная слепота),  то они должны кодироваться также оба:  ты-
канье глаз F98.4,  а состояние зрения кодируется соответствующим ко-
дом соматического расстройства.

Включается:

    - привычная стереотипия.

Исключаются:

    - патологические непроизвольные движения (R25.-); 
    - двигательные   расстройства   органического    происхождения
      (G20 - G26);
    - тики (F95.х);
    - стереотипии,  являющиеся  частью  более глубокого психического

      заболевания   (такого   как   общее   расстройство   развития)
      (F00 - F95);
    - обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х);
    - трихотилломания (F63.3);
    - кусание ногтей (F98.8);
    - ковыряние в носу (F98.8);
    - сосание пальца (F98.8).


                     F98.5 Заикание (запинание)

    Речь, которая характеризуется частым повторением или пролонгаци-
ей звуков или слогов,  или слов; или частыми остановками или нереши-
тельностью в речи,  что разрывает ее ритмическое течение.  Небольшие
дизритмии этого типа достаточно обычны как преходящая фаза в  раннем
детстве,  или как незначительный, но стойкий признак в позднем детс-
тве и в зрелом возрасте.  Они  должны  классифицироваться  как  рас-
стройство, только если их тяжесть такова, что заметно нарушает плав-
ность речи.  Могут отмечаться сопутствующие движения лица и/или дру-
гих частей тела,  что совпадает по времени с повторениями, пролонга-
циями или остановками в течении речи. Заикание следует дифференциро-
вать от  речи взахлеб (смотри ниже) и от тиков.  В некоторых случаях
могут быть сопутствующие расстройства развития речи,  которые должны
кодироваться отдельно в рубрике F80.-.

Включаются:

    - заикание, обусловленное психогенными факторами;
    - заикание, обусловленное органическими факторами.

Исключаются:

    - тики (F95.х);
    - речь взахлеб (F98.6); 
    - неврологическое расстройство,  обусловливающее  дизритмию речи
      (G00 - G99);
    - прогрессирующая изолированная афазия (G31.0);
    - обсессивно-компульсивное расстройство (F42.х).

                        F98.6 Речь взахлеб

    Быстрый темп речи с расстройством плавности,  но без  повторений
или нерешительности в такой выраженности, что уменьшается понятность
речи.Речь обычно неустойчивая и  дизритмичная  с  быстрыми,  резкими
всплесками,  что  обычно  включает в себя нарушение фразирования (то
есть перемежающиеся остановки и порывы речи с  выговариванием  групп
слов, не имеющих отношения к грамматической структуре предложения).

Включаются:

     - тахилалия;
     - полтерн.

Исключаются:

    - заикание (F98.5); 
    - тики (F95.х);
    - неврологические расстройства,  обусловливающие  дизритмии речи
      (G00 - G99);
    - обсессивно-компульсивные расстройства (F42.х).


         F98.8 Другие уточненные эмоциональные расстройства
      и расстройства поведения с началом, обычно приходящимся
                 на детский и подростковый возраст

Включаются:

    - кусание ногтей;
    - ковыряние в носу;
    - сосание пальца; 
    - неумеренная мастурбация;
    - дефицит внимания без гиперактивности;
    - расстройство внимания без гиперактивности.

     F98.9 Эмоциональное расстройство и расстройство поведения
 с началом, обычно приходящимся на детский и подростковый возраст,
                            неуточненное
            /F99/ Неуточненные психические расстройства

    Это не рекомендуемая остаточная категория, используется когда не
может быть использован другой код из F00 - F98.


                 F99.1 Психотическое  расстройство
                    без дополнительных уточнений

Включается:

    - психотическое расстройство БДУ.

Исключается:

    - органическое психотическое расстройство БДУ (F06.919);


                F99.1 Непсихотическое  расстройство
                    без дополнительных уточнений

Включается:

    - непсихотическое расстройство БДУ.

Исключается:

    - органическое непсихотическое расстройство БДУ (F06.929);


        F99.9 Психическое расстройство без дополнительных уточнений
                                 
Включается:

    - психическое расстройство БДУ.

Исключается:

    - органическое психическое расстройство БДУ (F06.999);