ИНТЕРВЬЮ ДЕТКОГО НЕВРОЛОГА

Почему психиатрия и неврология «одного поля ягоды», чем болеют дети, нужны ли дополнительные обследования, и многое другое...*

 из беседы врача Ксении Суворовой с детским неврологом Сергеем Зайцевым

— Какие заболевания чаще всего вы сами встречаете у детей?

— Во-первых, если брать «чистую» неврологию — это эпилепсии, судороги различные, пароксизмальные состояния, ДЦП, двигательные и координаторные нарушения, расстройства зрения и слуха.

Но обычно это проблемы смешанного характера: головные боли, нарушения сна, расстройство поведения, задержка психоречевого развития и трудности обучения, эмоциональные изменения. В меньшем количестве встречаются последствия травм, инфекций, сосудистых катастроф, новообразования, изолированные нейропатии, генетическая патология. Относительно много сейчас детей, которые посещают невролога перед консультацией психиатра (или, наоборот, направлены психиатром) — у них обнаруживается расстройство аутистического спектра.

— Как вы считаете, у нас в стране много детей, больных неврологическими заболеваниями, или больше здоровых?

— Понятия «болезнь» и «здоровье» вообще очень относительные, а у нас в стране в детской психоневрологии все запутано и тесно переплетено: где психиатрия, где неврология, где психология и педагогика. Если брать чисто неврологические проблемы, наверное, их практически немного. Не видно какой-то повышенной частоты болезней, больше здоровы. Это, конечно, если брать формальную неврологию. А вот если разбирать проблемы поведения и эмоций, сложности и расстройства развития — психического, речевого, познавательного, эмоционально-волевого и коммуникативного, на мой взгляд, таких детей становится все больше и больше. По мнению главного психиатра МЗ Кекелидзе З.И., около 70% школьников России имеют расстройства и аномалии развития.

— Когда мы говорим о речевых проблемах детей, а также проблемах в школе, то это психические и психологические нарушения, которые излечимы. А неврологические — это хронические заболевания, которые не приводят к полному излечению, полной ремиссии?

— Нет, это заблуждение, мифы такие обывательские. Терапевтическое неверие и пессимизм. В настоящее время, например, очень хорошо налажена помощь при самых разных формах эпилепсии, прекрасно поддаются коррекции головные боли, нарушения сна. А кохлеарная имплантация (хирургическое восстановление слуха) — это же фантастика! Большие успехи достигнуты в реабилитации ДЦП, последствий травм, нейроинфекции, патологии развития и обучения. С поведенческими расстройствами прекрасно работают психотерапевтические и учебные программы, поэтому тут, наверное, не все так пессимистично. Ну и, конечно, все зависит от степени тяжести и формы патологии, поэтому каждый конкретный случай надо рассматривать отдельно, анализировать и давать прогнозы.

— Зачем было создавать свой сайт, канал, чат?

— Всё просто. Залогом успеха в работе детского невролога является активное участие родителей в лечебном процессе. Без этого никак. У меня давно, очень много лет работает личный сайт nervos.ru, который наполняется той информацией, которую я обсуждаю с родителями на приемах. Чтобы как-то помочь им удержать в голове большой объем данных, повысить готовность к сотрудничеству и оптимизировать нашу работу, я направляю пациентов на этот сайт. Там только качественная и проверенная информация, и никакого мусора!

Канал в Telegram  — это зеркало моего сайта, и в нем получается более оперативно выкладывать актуальную информацию, которую не надо долго анализировать, обрабатывать, готовить.

Чат группы "ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ" создан с той же самой целью, чтобы родителям было легче находить какой-то достоверный и полезный материал, потому что сейчас проблема не в отсутствии информации, а в том, чтобы отделить ее от мусора. Кроме того, в чате много замечательных и неравнодушных специалистов, которые бескорыстно, не жалея своего личного времени, дают ценные советы, отвечают на сложные родительские вопросы и все вместе обсуждают интересные темы. И это прекрасно! Большая редкость в наше коммерческое время.


— Нужно ли бояться психиатрических и неврологических заболеваний?

— Мне кажется, в медицине бояться вообще ничего не нужно. Но всё зависит от степени тяжести проблемы. Можно иметь особенности аутистического спектра, которые практически не нарушают качество жизни, не влияют на социальную адаптацию, а можно, например, иметь тяжелую бронхиальную астму. Почему-то все неврологические, психиатрические проблемы так стигматизированы, что если это неврология, психиатрия, то все, это уже конец.

На самом деле, все зависит от конкретной патологии и, естественно, от индивидуальных проявлений, от степени тяжести. Мне кажется, что мы с каждым годом больше и больше понимаем в этой области, и тут нигилизма быть не должно. В медицине все довольно оптимистично во многих сферах, например, неврологии. Мы умеем гораздо больше, чем раньше, и знаем гораздо больше, чем раньше. Конечно, рано еще говорить о том, что мы знаем все на свете, но точно намного больше, чем было.

— А подростки до приема доходят? Или только дошкольники?

— Нет, ну у меня бывают детки разного возраста и подростки. Я давно живу; дети, которые приходили в одном возрасте, приходят, например, в 14, а некоторые даже и в 18 лет, и в 20. Поэтому разные бывают категории. Если учитывать лично мои «предпочтения», то люблю работать с детишками первого года жизни. Это мой самый любимый возраст. И максимум до 5–7 лет.

— Почему?

Наверное, они самые искренние и честные, самые терапевтически благодарные. Именно тот возраст, когда лучше всего виден результат работы, мозг очень пластичный, все ворота и окна развития открыты настежь, и, естественно, здесь очень хорошая отдача. Чем меньше ребенок, тем, соответственно, лучше результат. В это время чем больше в него вкладываешь, тем больше получаешь. А дальше возможны варианты. Чем старше пациент, тем чаще бывает тяжелей работать, потому что, это возраст такой, непростой сам по себе, а потом, если подросток, грубо говоря, 15 лет воспитывался в режиме вседозволенности и всеобщего поклонения и оказался совершенно не приспособлен к жизни, как его привлечь к сотрудничеству? По крайне мере, быстро ничего не получится.

— А с какими чаще всего проблемами приходят родители с подростками? Или, например, школьного возраста детьми?

— На первом месте в этом возрасте так называемые проблемы обучения, плохая успеваемость в школе. В нашей стране до сих пор вот эти понятия почему-то сложно приживаются: дислексия, дислалия, дискалькулия, диспраксия. То есть те проблемы, которые приводят к специфическим трудностям обучения, и этого очень много, но у нас это как-то проскальзывает мимо. До сих пор маловато специалистов, которые знают это и умеют работать с этим.

— Но разве это не проблема психиатра?

— Во-первых это точно проблема неврологическая, и во всем мире точно так же, например, аутизмом, СДВГ, дислексией занимаются преимущественно неврологи детские. Это же явные нейробиологические расстройства. У нас просто страна такая интересная, это все до сих пор, если брать МКБ-10, кодируется шифрами F00-F99 и относится к психиатрии. Поэтому юридически — да, этим должны заниматься психиатры. Но на самом деле они в этом моментально «закопаются», у них не будет времени заниматься тяжелыми проблемами: депрессиями, биполярными нарушениями, шизофрениями какими-нибудь. Потому, это относится к поведенческой неврологии, и, естественно, неврологи этим занимаются. А формально это проблема психиатров.

— А вы сталкиваетесь с так называемыми мусорными диагнозами?

— Много лет назад мой сайт как раз и начался с этой статьи. Ей, наверное, уже 20 лет, но она до сих пор актуальна и в лидерах прочтения. Это «Легенды и мифы перинатальной неврологии», там подробно расписаны многие неврологические заблуждения, которые часто встречаются. Сейчас уже, конечно, намного меньше, но бывают.

Под «мусоркой» мы имеем в виду те ситуации, когда врач не знает или не хочет разбираться в том, что происходит, не хочет выяснять правильный диагноз. Тогда вот используются всякие варианты «мусорных» диагнозов.

Неврологу надо поставить диагноз МКБ группы G, так полагается по правилам, так требует наша медстатистика. Нервные болезни, патология нервной системы. И он выбирает там самое подходящее — это как раз какая-нибудь неуточненная энцефалопатия, и сильно не задумывается даже о том, что никакой энцефалопатии и близко нет. Младенец часто просыпается, плачет или просто не спит по ночам. Какой ему диагноз поставить, если причина неизвестна?

— Расстройство сна неизвестного генеза. Есть в МКБ.

— Есть в старой МКБ и G, и F, расстройства сна органической или неорганической этиологии. Есть и «мусорный» отдел: другие расстройства или расстройство сна неуточненное. Развёрнутых, конкретных категорий неврологического и психиатрического расстройства нет. А категория F — это психиатрический диагноз. И он, кстати, к грудному возрасту вообще никакого отношения не имеет. Поэтому F тут неправильно ставить, некорректно. Возможно, речь идет о поведенческой инсомнии, неправильных стереотипах сна. Что поставить?

— А как родителям это объяснять?

— Первая задача — успокоить родителей. И мне кажется, что это одна из главных задач детского невролога. В первый год жизни ребенка родители, конечно, больше мамы, очень волнуются, особенно когда это первый ребенок. С третьим, пятым, шестым уже таких нет волнений, а с первым они от каждого «пука» могут впадать в панику, всего боятся, трясутся от каждого медицинского термина. А у нас специалисты очень любят термины, но не очень любят их подробно объяснять. А большинство русскоязычных сайтов? А мамские форумы? Там же сплошной мрак!

Поэтому сначала я успокаиваю, говорю, что никаких поражений мозга нет. Дальше, насколько получается, пытаюсь разобраться, в чем причина такого поведения ребенка, откуда такие реакции. Иногда бывает достаточно маму просто успокоить, и, о чудо, ребенок начинает себя лучше чувствовать, играть, спать. Так бывает часто.

— В своем канале вы часто писали, что против излишней диагностики — ЭЭГ, МРТ, НСГ. Прокомментируете?

— Да, к избыточной инструментальной диагностике у меня отрицательное отношение. Если посчитать, сколько времени тратят родители и врачи на совершенно ненужные обследования, сколько денег тратится на это в медицине государственной, а тем более в коммерческой, то, наверное, лучше было бы эти ресурсы потратить на что-то другое. А кто-то когда-нибудь подсчитывал количество погибших родительских нейронов на фоне стресса во время прочтения результатов исследования? «У моего ребенка псевдокиста на НСГ! На ЭЭГ нашли какую-то высокую волну! Ой, на МРТ что-то с желудочками!» — и все, конец жизни, бежим срочно лечиться!

Есть очень четкие показания для проведения МРТ, ЭЭГ. И надо знать, когда они необходимы, а когда можно обойтись без них. Кстати, если раньше ко мне приводили младенцев с обязательной НСГ, были такие отечественные скрининг-рекомендации, то сейчас многие приходят без этих обследований. Врачи стали переходить на нормальные международные стандарты.

Если нет показаний, зачем делать это исследование? Я считаю, что это ненужная трата ресурсов, с одной стороны, а с другой (я об этом тоже говорил много), мы часто получаем какие-то неспецифические изменения. Их, во-первых, неправильно трактуют иногда сами специалисты, во-вторых, эти данные вгоняют родителей в такую жуткую тревогу, из которой трудно потом выбраться. А ведь многие родители самостоятельно, без назначения врача, делают часто ненужные исследования («гугл рекомендует»). А ещё и многие непрофильные специалисты любят поучаствовать, да-да, не только педиатры и диетологи, но и нейропсихологии с логопедами могут "мудро" посоветовать провести ненужное исследование

Вот поэтому, и не нужны обследования, без профильного назначения врача. Конечно, есть исключения, когда какая-то серьезная проблема, большие подозрения, срочность, но это уже совершенно другой случай.

— Вы упомянули, что психиатры не должны заниматься проблемами школьников, а также дисгармонией развития, речевыми проблемами. Объясните?

— Не совсем так... должны, но не только они… Оптимально, если этими проблемами занимается команда специалистов, в том числе и психиатры, неврологи, психологи, логопеды-дефектологи и др.

Мне представляется такое разделение несколько искусственным: это неврология, а это психиатрия. Мы все делаем одно дело, на самом деле,это всё неврология. Наверное, лет через 20 или 30, не знаю, может, через 50 или 100 психиатрии как таковой не останется. Будет неврология, точнее, психоневрология, раньше был такой хороший термин. Естественно, останется или вообще станет главной клиническая психология.

Если на минуточку забыть, что «в начале было слово», с точки зрения чистой науки, если рассуждать как прожженный материалист, не бывает изолированных первичных функциональных нарушений. Не существует психиатрии как таковой, всегда есть какие-то биологические расстройства со стороны мозга. Это всегда какие-то морфологические, структурные и нейрохимические нарушения, может быть, внутриклеточные и межмолекулярные.

И это научный факт, но почему-то есть такое (для меня лично — надуманное и противоестественное) разделение на неврологию и психиатрию. По мере сил и возможностей стараюсь постигать и то, и другое.

— Но как же назначения и поиск «волшебной» таблетки? Вы назначаете препараты, которые, согласно западным представлениям, неэффективны?

— Если действовать по инструкции, то чем врачи от робота будут отличаться? Тогда вообще доктор-то и не очень нужен будет. Мы к этому идем — и так будет скоро. Алгоритмы, стандарты, инструкции — это основа современной медицины, это лучшее на сегодняшний день, это прекрасно защищает пациента и врача от примитивных и сложных ошибок. И экономически это очень эффективно.

Но родителям очень часто нужно именно искреннее участие врача, не равнодушное «пейте это, это и вот то» или «у вас вообще нет никаких показаний для использования препаратов, всего хорошего». Им нужны эмпатия, сочувствие. Знаете же классику: если больному не стало легче после разговора с врачом, значит, это плохой врач. Это ведь только кажется простым: вот болезнь, вот инструкция — вперед! Но еще есть пациент, родители пациента и врач, все это — части одной системы. С прагматической точки зрения, в каких-то редких случаях интересы этой системы могут предполагать позитивные психотерапевтические эффекты с использованием индифферентных и безопасных средств. И это вполне разумно и действенно. В правильном исполнении эффект плацебо — мощная сила.

Если это совершенно безопасно и поможет родителям или ребенку чувствовать себя лучше, то почему такой возможностью нужно пренебрегать? Иногда на консультации бывает интересный выбор: написать «Нервных болезней нет», формально, быстро и легко отправить семью к психотерапевту, психиатру, психологу или попытаться и начинать исправлять ситуацию на месте? Часто второй вариант оказывается для ребенка и его родителей более приемлемым.

Само собой, необходимо соблюдать определенные условия: отсутствие показаний для назначения современных лекарственных препаратов, врач должен обладать соответствующим психотерапевтическим опытом и запасом времени, родители — быть заинтересованы равноправными партнерами врача и иметь максимально полную информацию о терапевтической тактике. В современной медицине, в режиме конвейера, в состоянии вечного дефицита времени таких возможностей, к сожалению, чаще всего нет.