Гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС):  повышение внутричерепного давления (ВЧД) и гидроцефалия

    Как и прежде, диагноз "гипертензионно-гидроцефальный синдром" (ГГС) или "внутричерепная гипертензия" (повышение внутричерепного давления (ВЧД)),

Например, ребенок часто плачет и вздрагивает, плохо спит, много срыгивает, плохо ест и мало прибавляет в весе, вытаращивает глаза, ходит на носочках, у него дрожат ручки и подбородок, бывают судороги и есть отставание психоречевого и двигательного развития: «виноват только он - гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) или повышение внутричерепного давления». Правда же, очень полезный и удобный диагноз?

   Довольно часто при этом в качестве главного аргумента для родителей в ход идет «тяжелая артиллерия» - данные инструментальных методов исследования с таинственными научными графиками и цифрами. Строгие научные медицинские термины выглядят загадочно и впечатляюще, заставляя непросвященных еще с большим  уважением относится к врачебным выводам.

    Методы могут использоваться самые разные, либо абсолютно устаревшие и неинформативные /эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ) и реоэнцефалография (РЭГ)/, либо обследования «не из той оперы» (ЭЭГ), либо неправильное,  в отрыве от клинических проявлений, субъективное толкование вариантов нормы при нейросонографии или томографии. Особенно в последнее время стало актуально субъективного толкован,ие допплерографических показателей мозгового кровообращения при НСГ. "Да, у ребенка увеличена скорость венозного кровотока, а индекс резистентности понижен на целых 0,12! Это же вернейший признак гипертензионно-гидроцефального синдрома!" - уверенно заявляют взволнованным родителям. "Посмотрите на экран! Вот же - левый боковой желудочек увеличился за 2 мес на 2 мм, а правый, даже на 2,5! Это очень плохо, серьезная проблема, будем лечить!"  - доносится из кабинета нейросонографии, и оба родителя медленно сползают по стеночке.

     Одна только "научно-строгая" запись в описании НСГ - "... выявляются изменения структуры перивентрикулярных тканей: с обеих сторон в проекции паренхимы подкорковых ядер визуализируются линейные гиперэхогенные структуры (утолщенные стенки сосудов). Заключение: Легкое расширение наружных ликворных пространств. Псевдокиста правого сосудистого сплетения. Лентикулостриарная васкулопатия (ангиопатия) ... минерализованная (минерализующая) ангиопатия (васкулопатия) .... эхопризнаки СЭК (субэпендимальная киста) слева, в КТВ (каудоталамическая вырезка) СЭК" - может легко и капитально отравить жизнь любой семье, особенно "тревожно-фиолетовой" мамы. Несчастные мамы таких детей невольно, с подачи врачей (или вольно, питаясь собственной тревогой и страхами), подхватывают флаг «внутричерепной гипертензии», начинают активно "лечить" гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС) и надолго попадают в систему наблюдения перинатальной энцефалопатии.

На самом деле, внутричерепная гипертензия - очень серьезная, и довольно редкая, неврологическая и нейрохирургическая патология. Она сопровождает тяжелые нейроинфекции и мозговые травмы, гидроцефалию, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга и др.

Госпитализация при этом обязательна и неотложна!       

Внутричерепную гипертензию (если она действительно есть) нетрудно заметить внимательным родителям: для нее типичны постоянные или приступообразные головные боли (чаще по утрам), тошнота и рвота, не связанная с едой. Ребенок, почти всегда, вялый и грустный, постоянно капризничает, плачет, отказывается от еды, он все время хочет полежать, прижаться к маме. Малышу действительно, по-настоящему, плохо; любая  внимательная мама это сразу же заметит

Очень серьезным симптомом может быть косоглазие или разность зрачков, и, конечно же, нарушения сознания. У грудных детей весьма подозрительным является выбухание и напряжение родничка, расхождение швов между костями черепа, а также, быстрый, избыточный, прирост окружности головы.

Без сомнения, в таких случаях ребенка необходимо, как можно скорей, показать специалистам. Обычно, довольно одного клинического осмотра, чтобы исключить или, наоборот, предварительно диагностировать данную патологию. Иногда требует проведение дополнительных методов исследования (осмотр глазного дна, нейросонография, а также магнитно-резонансная томография или компьютерная томография головного мозга (МРТ и КТГ).

Разумеется, не может служить однозначным доказательством внутричерепной гипертензии расширение межполушарной щели, желудочков мозга, субарахноидальных и другие пространств ликворной системы на снимках нейросонографии (НСГ) или томограммах мозга (компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография). Это же относится, к изолированным от клинических проявлений, нарушениям мозгового кровотока, выявленным при транскраниальной допплерографии сосудов мозга, и уже, тем более к «пальцевым вдавлениям» на рентгенограмме черепа.

Кроме того, нет никакой прямой и достоверной связи внутричерепной гипертензии и просвечивающих сосудов на лице и волосистой части головы, ходьбы на цыпочках, дрожания ручек и подбородка, гипервозбудимости, нарушения развития, плохой успеваемости, носовых кровотечений, тиков, заикания, плохого поведения и т.д. и т.п.

Вот поэтому, если вашему малышу поставили диагноз "перинатальная энцефалопатия (ПЭП) или перинатальное поражение центральной нервной системы  (ПП ЦНС), внутричерепная гипертензия или гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС)", на основании «вытаращивания» глазок (не путать с истинным симптомом Грефе, симптомом «заходящего солнца»!) и ходьбы на цыпочках, то не стоит заранее сходить с ума. На самом деле эти реакции могут быть характерны для легковозбудимых детей раннего возраста. Они очень эмоционально реагируют на все, что их окружает и что происходит. Чуткие родители легко смогут заметить такую взаимосвязь.

Таким образом, при получении несуществующего диагноза "перинатальная энцефалопатия (ПЭП) или перинатальное поражение центральной нервной системы  (ПП ЦНС) и гипертензионно-гидроцефальный синдром", прежде чем, впадать в панику и начинать активно запихивать в малыша ненужные таблетки, лучше всего, быстро получить второе экспертное мнение, и обратиться к неврологу, владеющему современными знаниями в области перинатальной неврологии. Именно тогда, можно окончательно удостовериться в отсутствии серьезных проблем у малыша.

   Начинать же лечение этой неуточненной "серьезной" патологии по рекомендациям одного врача на основании вышеперечисленных «аргументов» абсолютно неразумно, кроме того, такое необоснованное лечение может быть совсем не безопасным. Любые лекарства, "снимающие внутричерепную гипертензию", назначенные безосновательно в таком возрасте, могут быть вредны! Побочный эффекты самые разнообразные: начиная с легкой аллергической сыпи, заканчивая серьезными проблемами в работе внутренних органов. Одни только только мочегонные препараты, неоправданно назначенные на продолжительное время, крайне неблагоприятно воздействует на растущий организм, вызывая обменные расстройства.

Дети и лекарства

Но! Есть и другой, не менее важный аспект проблемы, который необходимо учитывать в данной ситуации. Иногда лекарства в самом деле необходимы, и неправомерный отказ от них, на основании только собственного убеждения мамы (а чаще папы!) в медикаментозной вредности, может привести к серьезным неприятностям. Кроме того, если действительно имеет место серьезное прогрессирующее повышение внутричерепного давления и развитие гидроцефалии, то нередко неправильная медикаментозная терапия внутричерепной гипертензии влечет за собой потерю благоприятного момента для оперативного вмешательства (шунтирующая операция) и развитию тяжелых необратимых последствий для ребенка: гидроцефалия, нарушение развития, слепота, глухота и др.

 Теперь несколько слов о не менее «обожаемых» гидроцефалии и гидроцефальном синдроме. На самом деле речь идет о прогрессирующем увеличении внутричерепных и внутримозговых пространств, заполненных спинномозговой жидкостью (ликвором) вследствие существующей! в тот момент внутричерепной гипертензии. При этом нейросонограммы (НСГ) или томограммы выявляют меняющиеся со временем расширения желудочков мозга, межполушарной щели и других отделов ликворной системы. Все зависит от степени выраженности и динамики симптомов, а главное, от правильной оценки взаимосвязей увеличения внутримозговых пространств и других изменений нервной системы. Это может легко определить квалифицированный невролог. Истинная гидроцефалия, которая действительно требует лечения, так же как и  внутричерепная гипертензия, встречается относительно редко. Такие дети обязательно должны наблюдаться неврологами и нейрохирургами профильных медицинских центров.

     К сожалению, в обычной жизни такой ошибочный «диагноз» встречается практически у каждого четвертого-пятого грудничка. Оказывается, нередко гидроцефалией (гидроцефальным синдромом) некоторые врачи неправильно называют стабильное (обычно незначительное) увеличение желудочков и других ликворных пространств головного мозга. Внешними признаками и жалобами это никак не проявляется, лечения не требует. Тем более, если у ребенка заподозрили гидроцефалию на основании «большой» головы, просвечивающих сосудиков на лице и волосистой части головы и т.д. - это не должно вызывать паники у родителей. Большой размер головы в данном случае не играет практически никакой роли. Однако, очень важна динамика прироста окружности головы (сколько сантиметров прибавляется за определенный промежуток времени. Кроме того, нужно знать, что среди современных детей не редкость так называемые «головастики», у которых голова имеет относительно большой для их возраста размер (макроцефалия). В большинстве таких случаев у младенцев с крупной головой выявляются признаки рахита, реже - макроцефалия, обусловленная семейной конституцией. Например, у папы или у мамы, а может у дедушки большая голова, одним словом, - дело семейное, лечения не требует.

     Иногда при проведении нейросонографии врач ультразвуковой диагностики находит в головном мозге псевдокисты - но это совсем не повод для паники! Псевдокистами называют единичные округлые крошечные образования (полости), содержащие ликвор и располагающиеся в типичных участках мозга. Причины их появления, как правило, бывают достоверно неизвестны; обычно они исчезают к 8-12 мес. жизни. Важно знать что, существование таких кист у большинства детей не является фактором риска в отношении дальнейшего нервно-психического развития и не требует лечения. Тем не менее, хотя и достаточно редко, кисты образуются на месте субэпендимальных кровоизлияний, или имеют связь с перенесенной перинатальной церебральной ишемией или с внутриутробной инфекцией. Количество, размеры, строение и места расположения кист дают специалистам очень важную информацию, с учетом которой, на основе клинического осмотра  формируются окончательные выводы.

 Описание НСГ - это не диагноз и не повод для лечения!

Чаще всего, данные НСГ дают косвенные и неопределенные результаты, и учитываются только в совокупности с результатами клинического осмотра.

    Еще раз должен напомнить о другой крайности: в сложных случаях иногда встречается явная недооценка со стороны родителей (реже - и врачей), имеющихся у ребенка проблем, что приводит к полному отказу от необходимого динамического наблюдения и обследования, в результате чего правильный диагноз ставится поздно, и лечение не приводит к нужному результату.

    Поэтому, при подозрении на повышенное внутричерепное давление и гидроцефалию, диагностика должна проводиться на самом высоком профессиональном уровне.

 Что такое мышечный тонус и почему его так «любят» врачи и родители?

    Посмотрите в медицинскую карточку своего ребенка: там нет такого диагноза, как «мышечная дистония», «гипертония» и «гипотония»? - наверное, вы просто не ходили со своим малышом до года в поликлинику к неврологу. Это, конечно же, шутка. Однако, диагноз «мышечная дистония» встречается нисколько не реже (а может быть и чаще), чем гидроцефальный синдром и  повышение внутричерепного давления.

Изменения мышечного тонуса могут быть, в зависимости от степени выраженности, как вариантом нормы (чаще всего), так и серьезной неврологической проблемой (это гораздо реже).

Коротко  о внешних признаках изменения мышечного тонуса.

Мышечная гипотония характеризуется снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема. Может быть ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность, прощупывание мышц несколько напоминает «кисель или очень мягкое тесто». Ярко выраженная мышечная гипотония может существенно влиять на темпы двигательного развития (подробней см. в главе о двигательных расстройствах у детей первого года жизни).

Мышечная дистония характеризуется состоянием, когда мышечная гипотония чередуется с гипертонией, а также вариантом дисгармонии и  асимметрии мышечного  напряжения в отдельных мышечных группах (например, в руках больше, чем в ногах, справа больше чем слева и т.д.)

В покое у этих детей при пассивных движениях может наблюдаться определенная мышечная гипотония. При попытке активно выполнить какое-либо движение, при эмоциональных реакциях, при изменении тела в пространстве, мышечный тонус резко нарастает, становятся выраженными патологические тонические рефлексы. Нередко такие нарушения в дальнейшем приводят к неправильному формированию двигательных навыков и ортопедическим проблемам (например, кривошея, сколиоз).

 Мышечная гипертония характеризуется увеличением сопротивления пассивным движениям и ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности. Выраженная мышечная гипертония также может существенно влиять на темпы двигательного развития.

Нарушение мышечного тонуса (напряжения мышц в покое) может быть ограничено одной конечностью или одной мышечной группой (акушерский парез руки, травматический парез ноги) - и это наиболее заметный и очень тревожный признак, заставляющий родителей незамедлительно обратиться к неврологу.

Заметить различие между физиологическими изменениями и патологическими симптомами за одну консультацию даже грамотному врачу иногда довольно трудно. Дело в том, что изменение мышечного тонуса не только связано с неврологическими расстройствами, но и сильно зависит от конкретного возрастного периода и других особенностей состояния ребенка (возбужден, плачет, голоден, сонлив, замерз и т.д.). Таким образом, наличие индивидуальных отклонений в характеристиках мышечного тонуса, далеко не всегда заставляет беспокоиться и требует какого-либо лечения.

Но даже в том случае, если функциональные нарушения мышечного тонуса подтвердятся, в этом нет ничего страшного. Хороший невролог, скорей всего, назначит массаж и занятия лечебной физкультурой (очень эффективны упражнения на больших мячах). Медикаменты назначаются крайне редко, обычно при выраженной мышечной гипертонии спастического характера.

Cиндром гипервозбудимости (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости)

    Частые плачи и капризы по поводу и без, эмоциональная неустойчивость и повышенная чувствительность к внешним раздражителям, нарушение сна и аппетита, обильные частые срыгивания, двигательное беспокойство и вздрагивания, дрожание подбородка и ручек (и т.д.), часто в сочетании с плохой прибавкой веса и  нарушением стула - узнаете такого ребенка?

   Все двигательные, чувствительные и эмоциональные реакции на внешние стимулы у гипервозбудимого ребенка возникают интенсивно и резко, и так же быстро могут угасать. Освоив те или иные двигательные навыки, дети беспрерывно двигаются, меняют позы, постоянно тянутся каким-либо предметам и захватывают их. Обычно дети проявляют живой интерес к окружающему, но повышенная эмоциональная лабильность нередко затрудняет их контакт с окружающими. У них тонкая душевная организация, они очень впечатлительные, переживательные и легко ранимые! Засыпают крайне плохо, только с мамой, постоянно просыпаются, плачут во сне. У многих из них отмечается длительная реакция страха на общение с незнакомыми взрослыми с активными реакциями протеста. Обычно синдром гипервозбудимости сочетается с повышенной психической истощаемостью и утомляемостью.

Наличие таких проявлений у ребенка - это всего лишь только повод для обращения к неврологу, но, ни в коем случает не повод для родительской паники, и тем более, медикаментозного лечения.

Постоянная гипервозбудимость в причинном отношении мало специфична и чаще всего может наблюдаться у детей с особенностями темперамента (например, так называемый холерический тип реагирования).

Значительно реже, гипервозбудимость можно связать и объяснить перинатальной патологией центральной нервной системы. Кроме того, если поведение ребенка вдруг неожиданно и надолго нарушилось практически без видимых причин, у него появилась гипервозбудимость, нельзя исключить вероятность развития реакции нарушения адаптации (приспособления к внешним условиям среды) вследствие стресса. И чем быстрее ребенка посмотрят специалисты, тем легче и быстрее удается справиться с проблемой.

И, наконец, наиболее часто, преходящая гипервозбудимость бывает связана с педиатрическими проблемами (рахит, нарушения переваривания пищи и кишечные колики, грыжи, прорезывание зубов и др.). Родители! Найдите грамотного педиатра!

• На приеме детского невролога
• Лечим, лечим.. и калечим
• Перинатальная неврология