ДЕТСКАЯ НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ

Территория здоровых нервов!
Врачебная информация для родителей
Внимание, полезные каналы и чаты в Телеграм (там всегда актуальная информация, группы общения, поддержка, обратная связь, просто наберите в поиске мессенджера - @nevrolog, @nervos, @nervokid)

☼ "Аутизм и расстройства аутичного спектра"

☼ "Детская неврология, психология, психиатрия"

☼ Живое общение, присоединяйтесь!  *Чат родителей и специалистов группы "Дети и нервы" Обсудить идеи, поделиться информацией о воспитании, обучении, коррекции и профилактики расстройств поведения, получить консультации лучших специалистов

ЗАОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА

Укажите консультацию: *
Заголовок: *
Постарайтесь описать тему сообщения в нескольких словах. Избегайте таких заголовков как "Помогите!!!", "Срочно!" и т.д. Консультантам очень трудно ориентироваться в массе вопросов с бессодержательными заголовками.
Ваше имя: *
Не публикуйте полностью ФИО!
Укажите только имя, что бы консультанты могли к Вам обращаться по имени.
Ваш e-mail: *
Указанный e-mail не отображается в консультациях!
На указанный e-mail будут приходить уведомления о созданных ответах на Ваше сообщение.
Возраст: *
Пол: *
Страна:  
Город: *
Ваше сообщение: *
Не публикуйте личные данные, не относящиеся к сути вопроса!

Пожалуйста, придерживайтесь данной схемы:
  1. Пол и возраст пациента
  2. Ранее перенесенные болезни (если они могут связаны с Вашим вопросом)
  3. Симптомы болезни пациента, как давно они возникли
  4. Состояние пациента на данный момент
  5. Проводились ли уже какие-нибудь лабораторные исследования? Если да, то какие результаты исследований. Обязательно указывайте единицы измерения, в которых приведены результаты анализов.
  6. Назначалось ли лечение? Если назначалось то, какими препаратами? В каких дозах?
  7. Каков эффект от проведенного лечения?
  8. Вопрос к консультанту.
  9. Если необходимо, то добавьте в вопрос ссылки на фотографии и прочие файлы используя сервис Яндекс Диск
Помощь зала:   - разрешить комментарии пользователей
Поля помеченные * обязательны для заполнения
27.01.2014 18:02 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Родственница 72 лет не ходит 3 недели, до этого передвигалась с палочкой, давление,сердце,из больницы после 10 дней лечения выписана,признали диабет 2-го типа,склероз сосудов ног (одна нога холодная и ступня синяя),находится дома. Что можно предпринять,чтоб поднять на ноги,к кому обращаться ? (живет в поселке в Подмосковье-лечение сами понимаете какое) Можно восстановить работу ног ?
27.01.2014 17:36 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Добрый день!
Меня зовут Владимир Васильевич, мне 65 лет,
10-12 лет ощущаю сильные приливы крови к голове и ногам во время сна и в положении лежа с закрытыми глазами. Практически не могу смотреть телевизор, читать при искус-ственном освещении (сильно воспаляются глаза и возникает головная боль).
Перенес два не больших инфаркта, пять лет назад сделали АКШ ( основной побуждающей меня на АКШ причиной была надежда на нормализацию головного и глазного кровообращения, но увы, лучше не стало). Проходил обследования в 2007 году в Казани, а в период 26.11.2013-06.12.2013 в Москве в Пироговском центре патологии мозгового кровообращения, но патологии не обнаружили. Состояние ухудшается, последние пол года не могу спать более полутора часов, просыпаюсь с тяжелой, больной головой, красным лицом и глазами, онемевшим лицом, белым языком. Вынужден на час (приблизительно) занимать вертикальное положение. Ощущение такое, как будто кровь оттекает от головы, ощущаю шум в ушах и все более менее нормализуется, но сохраняется состояние «тяжелой головы», А/Д при этом нормальное, сосуды головы и нижних конечностей в норме. Вместе с тем ощущаю постоянную боль в 2-3 точках позвоночника (сделан рентген позвоночника, патологии не обнаружено), постоянно болят икроножные мышцы и ягодицы.
В настоящий момент, Москве в Пироговском центре патологии мозгового кровообраще-ния, проведены нижеследующие обследования:
Электроэнцефалография, ЭКГ,
УЗИ сердца,
Ультразвуковое дуплексное сканирование шейного отдела, Транскраниальный доплеро графический мониторинг средних мозговых артерий,
Электронейромиография ниж.конечностей,
КТ головы, шеи, грудного отдела,
Ультразвуковое дуплексное сканирование икроножных мышц, обследование брюшной полости, поджелудочной железы, Пульсоксиметрия, Холтеровское мониторирование ЭКГ. Все в пределах нормы, но мне от этого не лучше.
Скажите, пожалуйста, есть ли надежды установить диагноз, пройти лечение и где это можно сделать ( на платной основе)?
Заранее, спасибо.
27.01.2014 16:59 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Здравствуйте! В возрасте 6 месяцев перенес менингит. С 10 лет появились приступы следующего типа: замирал, были мурашки по коже, и синел носогубный треугольник, приступ начинался с ощущения сердцебиения и как будто проходила волна с ног до головы. Принимал финлепсин-ретард, в 18 лет отменили препарат и в течение полугода не было приступов. Затем приступы возобновились, но протекали уже в другой форме: начинается давление в груди, которое давит ближе к шее и голове, потом теряю сознание, идёт слюна, раскрываю руки и смотрю на них, в течение приступа и пару минут после него невнятная речь (сам приступ длится 30-40 секунд), частота приступов 2-3 раза в неделю. После приступа начинается частое мочеиспускание в течение 8-12 часов. После возобновления приступов принимал финлепсин-ретард с дозировкой до 1200 мг/сутки, конвулекс до 1500 мг/сутки, ламотриджин до 200 мг/сутки, а также сочетание вышеуказанных препаратов, при этом эффективности не наблюдается на фоне данного лечения. Месяц назад проходил МРТ по программе эпилептологического сканирования с акцентом на медиальные височные структуры, и было поставлено следующее заключение: «склероз левого гиппокампа». Скажите, пожалуйста, в моем случае более эффективным способом будет: продолжение подбора препарата или, возможно, проведение операции (смотрел видео с Вашим участием и узнал о проведении операций, и наличии различных видов эпилепсии, которые не подвергаются эффективному лечению препаратами)?
С Уважением,
Артём
27.01.2014 16:39 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Здравствуйте!

Мне врач выписал Юнидокс Соютаб (МНН: доксицилин). Прочитал инструкцию - там сказано: «Фармакологическая группа: Антибиотик - тетрациклин.»

Подскажите, пожалуйста, можно ли вместо Юнидокс Соютаб пить тетрациклин?
27.01.2014 15:49 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Регулярно, по не понятным причинам (но кажется, что от стресса) возникает явление, начинающиеся просто отрыжкой воздухом, могущее перейти в рвоту воздухом без пищи (попросту выворачивает наизнанку, отчего начинают болеть ребра и все, что дергает вместе с желудком, начинает повышаться давление и пульс). Обследования ЖКТ - рефлюкс-гастрит и холецистит( больше 20 лет) находятся вне обострения, чтобы вызвать такие симптомы. Средства от рвоты такие, как мотилак , церукал почти не помогают. Вопрос в чем может быть причина такого явления и как от него избавится?
27.01.2014 15:05 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Здравствуйте! Проходя комиссию при устройстве на работу ( на железную дорогу, монтером пути), я проходил электроэнцефалографию.

Комментарии к ней таковы:
Альфа-активность- нерегулярная, деформирована медленноволновой активностью. регистрируется в затылочных зонах
Бета-активность - редуцирована
Медленные волны-полиморфные, доминируют в записи, низкоамплитудные
Острые волны - не регистрируются
Пароксизмальная активность - не регистрируется
Межполушарная асимметрия - не выявляется
Очаг патологической активности - не выявляется
Реакция на свет - сохранена
Реакция на фотостимуляцию - усвоение ритма не получено
Реакция на гипервентиляцию - без видимой реакции

В заключении к ней написано: Регистрируются выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга дизритмического характера. Эпилептиформная активность не регистрируется. Очаговая патологическая активность не выявляется.

Вопрос: Объясните пожалуйста серьезно это или нет? Невролог в Омске конкретно мне ничего не пояснила, сказав только то что с таким заключением она не может меня допустить к работе. Может ли это быть связанно с тем что я заикаюсь с детства. В армии отслужил связистом. Заранее благодарен. Всего доброго.
27.01.2014 13:07 Неврология и нейрохирургия / Детский невролог (невропатолог)
Добрый день. Ребенку 3,5месяца. Окружность головы 41,5см (при рождении 35). Вес 7500(при рождении 3200). Рост 63(при рождении 50см) с рождения была желтуха сейчас прошла. Рожала тяжело вакуум экстракция угрожающ.состояние плода. Были у невропатолога пишет что всё норм, но по показаниям узи сомневаюсь. Эхогенность средняя. Субарахноид. пространство 3,8мм. Большая цистерна в сагиттальной плоскости. Эхо-признаки дилатации субарахноидального пространства межполушарной щели. Ребенок когда сосет по вечерам начинает сосать так будто ему мало молока, быстро глотает, плохо спит, мотает головой туда сюда. В свои 3,5месяца гулит, переворач.со спины на бок не часто, голову держит. Вопрос: что скажите по результатам нсг? Можно ли ставить прививки мы ещё не получали только в роддоме. Следует ли пойти к другому невропатологу. Нормальная ли у ребенка окружность головы? на 6,5см всё таки больше стал. Чем опасна жидкость в голове и как лечить?
27.01.2014 12:09 Неврология и нейрохирургия / Детский невролог (невропатолог)
Здравствуйте! Меня мучает такой вопрос, моему ребенку 1 год 1 месяц, он сидит исключительно с прямыми ногами вперед, или как лягушонок. Вот именно из положения с четверенек садится на попу, но всегда с прямыми ногами. Сидеть как все детки(на попе с согнутыми ногами вперед по-турецки не может). С 10 месяцев первые шаги делает, сейчас уже ходит самостоятельно, иногда еще ползает. В год все врачи сказали, что ребенок здоров!
27.01.2014 12:09 Неврология и нейрохирургия / Детский невролог (невропатолог)
Здравствуйте. Моему сыну через неделю 5 месяцев, сегодня были у невролога, нас отправили на НСГ (при рождении была киста 12мм, в 2 месяца 9мм) и сказали, что у нас есть 2-3 недели и потом уже не посмотришь, родничок закроется. При рождении голова была меньше, чем грудь, 32 и 35см. По каким причинам родничок закрывается так быстро? Нормально ли это или стоит куда-то обратиться?
27.01.2014 12:00 Неврология и нейрохирургия / Детский невролог (невропатолог)
Здравствуйте !!!моему ребенку 1,1 мес. на УЗИ головного мозга нам дали заключение Бивентрикуломегалия-2ст.Нарушение резорбции ликвора.Вжк слева 1ст.Подскажите что это значит как лечить .Нам наш невролог постоянно выписывает кортексин но улучшений никах нет .Подскажите что нам делать.
27.01.2014 11:42 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Тонус крупных артерий понижен, артерии среднего калибра и артериол повышен.Периферическое сосудистое сопротивление повышено в ВББ.Легкое затруднение венозного оттока в ВББ.
27.01.2014 09:56 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Здравствуйте! Меня беспокоют головные боли, головокружения, и болит сердце при вдохе (изредка). Все началось 4 месяца назад с того дня когда мне сделали прививку от гриппа. Сходил к врачу сказали ВСД при шейном остеохондрозе сделали уздг (есть сужение сосудов), рентген шеи. Затем прокололи галидор, актавегин, церебрализин. Но ничего не прошло. Скажите пожалуйста из-за чего не проходят симптомы? Или лечение не правильное
27.01.2014 09:49 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Здравствуйте!
Подскажите,пожалуйста,что делать:
Последние три дня у меня проблемы с ориентацией в пространстве. Если я поворачиваюсь,нагибаюсь или верчу головой по сторонам- в глазах все на несколько мгновений плывет,иногда приходится хвататься за стенку. Такое чувство,будто пьяная.
У меня шейный остеохондроз,но не в какой-то тяжелой стадии,сейчас только переболела сильной простудой с больным горлом. Связывала с этими болячками и еще с давлением, погодой-но что-то как-то лучше не становится.
Проблема именно последние три дня-как с утра проснулась и голова закружилась так вот и хожу...
Заранее большое спасибо за помощь!
27.01.2014 09:26 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Здравствуйте у меня межпозвоночные грыжи три месяца назад заболела спина и онемели пальцы ног, лечащий врач назначил Алфлутоп 10 уколов и ношение корсета, хожу в бассейн, в январе сделал МРТ. На серии MP томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях:
Физиологический поясничный лордоз уплощен.
Высота и форма тел позвонков не изменены. Определяются нерезкие краевые костные остеофиты по передним контурам тел L1-L5 позвонков, нерезкие задние остеофиты L4, L5 позвонков; узуративные дефекты (грыжи Шморля) в телах Th11-L2, L5, S1 позвонков.
Замыкательные пластины тел L5-S1 дегенеративно изменены (Modic-2).
Снижены высота и интенсивность MP-сигнала от L4-S1 дисков. Интенсивность MP-сигнала от остальных дисков снижена нерезко.
Антелистез L5 позвонка на 0.5 см.
В теле L2 позвонка определяется гиперинтенсивный по Т2 и Т1 гиперинтенсивный в T2 FS очаг неоднородной структуры, с четкими контурами, размерами 0.6х0.8 см /более вероятно гемангиома/.
Костный позвоночный канал не сужен в сагиттальной плоскости
Дорзальные грыжи дисков: на фоне диффузной протрузии, медианно-парамедианная левосторонняя сублигаментарная экструзия L4/5, размером см, с краниальной миграцией и секвестрацией в левом парамедианно-фораминальном секторе размерами 0.8х0.6 см, с нерезкой компрессией дурального мешка; минимальный эффективный сагиттальный размер позвоночного канала сужен - 1.3 см; фронтальный не сужен; просвет корешковых каналов на уровне межпозвонкового диска асимметричен, D>S, умеренно сужен слева; нерезко сужен справа; медианно-парамедианная двухсторонняя сублигаментарная экструзия L5/S1, размером 0.5 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон, с умеренной компрессией дурального мешка; минимальный эффективный сагиттальный размер позвоночного канала сужен - 1.1 см; фронтальный не сужен; просвет корешковых каналов на уровне межпозвонкового диска симметричен, умеренно сужен с обеих сторон.
Позвоночные суставы конгруэнтны, суставные поверхности имеют четкие, ровные контуры.
Спинной мозг прослеживается до уровня L1 позвонка, имеет обычную конфигурацию, ширину и
однородную структуру.
Нервные корешки выходят через межпозвонковые отверстия, не изменены.
Пре- и паравертебральные мягкие ткани не изменены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
: MP картина дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника
(остеохондроз); дорзальных грыж L4-S1 дисков. Умеренно выраженный центральный стеноз
позвоночного канала на уровне L4-S1 сегментов. Антелистез L5 позвонка.Нерезкие задние остеофиты L4, L5 позвонков.
27.01.2014 07:02 Неврология и нейрохирургия / Детский невролог (невропатолог)
скажите,пожалуйста,если в 3 месяца нейросонография была в норме,могут ли произойти со временем какие-либо изменения?нам сейчас 5,5 месяцев,скоро ставить очередную АКДС.прививка серьезная,хотелось бы исключить какие-либо отклонения,особенно наличие внутричерепного давления.повторюсь,в 3 месяца все было в норме,осмотр невролога-норма.либо достаточно просто очередной осмотр врача-невролога.из жалоб только плохой сон,ночью спит по 10 часов,но часто ворочается,бывает по часу.сон беспокойный.а днем по 30-40 минут,на улице по-лучше.рассейте,пожалуйста,мои сомнения.
27.01.2014 05:56 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
1. Девочка,2 года.
2. курсы лечения у дет. невропатолога и массаж. ПЭП, остаточные явления.
3. Задержка дыхания. После вдоха на 2-3 секунды происходит задержка дыхания, затем выдох. Во сне - дыхание ритмичное, без перебоев. Длится это примерно более полугода.
4. практически здорова
5. невропатолог и пульмонолог ничего не выявили.
6.лечение не назначалось.
7. -
8. Что может означать такая задержка дыхания.
Спасибо.
Нужно смотреть, возможно речь идет об эмоциональных или стереотипных реакциях.
невролог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, сайт http://nervos.ru Зайцев Сергей Владимирович
29.01.2014 00:03
27.01.2014 02:01 Психология и психиатрия / Детский психиатр
Здравстуйте!К Вам обращается мама пятилетнего мальчика,который,как я уже указала в заголовке,имеет некоторые проблемы со здоровьем и психоэмоциональной организацией. Если в кратце,родила его в 34года,первый ребёнок. Имели двойное тугое обвитие пуповиной,родились в 39 недель,путём кесорево-сечение. Далее,Обильные срыгивания и проблемы со стулом.Поставили на учёт к неврологу,В год пошёл,но уже стали замечать задержку речевого развития.В три года,после работы с логопедом.появилась речь.Если вернуться на полтора года назад,как раз ,когда Денису исполнилось полтора года,тут и стало проявляться активность. И чем старше становился ребёнок проблемы стали возростать. В 1,7 сделали энцефолограмму-признаки дисфункции диэнцефальных структур головного мозга.После обследования в 2.5 лежали в детс неврологической клинике№5 с диагнозом ППЦНС,гипертензионный синдром компенсированный,пирамидальная недостаточность в ногах,ходьба на цыпочках,эмоционально-волевые нарушения(истерики,капризность,плохой сон,навязщивые движения (заводит глаза.крутит всё подряд и закручивает ушки),мышечное напряжение,метеочувствительность.Прописали намдиакарб,аспаркам и валерианохель. Далее ещё три госпитализации с учётом интервала в 3-5 месяцев,прописывали фенибут,глицин,пантокальцин.Ещё важный момент,лежали в эндокринологическом отделении в связи с повышением сахара в крови и ацитомической рвоты. Хочу написать последние результаты обследования 13 года,РЭГ признаки затруднения венозного оттока во всех бассейнах(Fms на 36%, Fmd на 35%, Oms на50%,Omd на 26%),тонус магистральных артерий повышен во всех бас. ВРС:реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при проведении ортостатической пробы-снижена. Адаптационные резервы организма снижены,вегетативное обеспечение снижено. Сейчас был прописан фенибут и глицин,простите,но никакого улутшения. Может нет точных показателей,цифр много и я не знаю ,что именно указывать,но дело обстоит нелутчим образом.Многое ещё не описала. Сейчас ,как отрешённый,ребёнок бегает из угла в угол по двадцать раз,как собака запертая в клетке,подругому просто не сказать,ещё проблемы со стулом,так толком и не решились,мучается и боится сходить по-большому в туалет. Посоветуйте пожалуйста,очень обеспокоена!!!Спасибо!!!
Нужно разбираться, специалисты рядом есть
См Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
невролог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, сайт http://nervos.ru Зайцев Сергей Владимирович
29.01.2014 00:05
26.01.2014 23:43 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Здравствуйте,доктор!Молодой человек сделал операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с левой стороны(27 НОЯБРЯ) Операция прошла сложна и произошла ошибка , в связи с чем у молодого человека неврит седалищного нерва. Делал в Мурманске,сами живём в области. По приезду домой травматолог не отреагировал на сложившееся осложнение,и жалобы о том что икроножные мышцы не работают,сильное жжение в стопе и на её изгибе,покалывание,выворачивание большого пальца, боли ,и самое главное что стопа не функционирует вообще и мы не лечили неврит со дня операции(со дня его получения) три недели. обратились к неврологу самостоятельно,она была в ужасе. сказала ,что случай очень очень сложный , прошло времени много ,но сказала ,что не оставит нас пока не вылечит.
она «потыкала» ногу иголкой , чувствительность абсолютно отсутствовала в районе большого пальца и всей верхней части стопы , и по внутренней части икроножной мышцы также чувствительность была плохая.
уколы комбилепен и никотиновую кислоту(её врач отменила т.к. боли стали еще сильнее.
назначили массаж,ЛФК, кинезотерапию, лучи , таблетки нейромедин,трентал, пирацетам ,налгезин , индометациновую мазь после чего заменили на деклофенак , компресс на палец новокаин+демиксид
и еще т.к. у него язва принимал омез
помимо лфк молодой человек сам занимается и пытается разрабатывать стопу
после праздников сделали 10 капельниц и уколы витамина б, и физиопроцедура (не помню как называется ,что-то связано с электической стимульцией)
врач говорила ,что то об уколах мильгама ,но пока не колят
делали какой-то снимок ,по поводу остеохандроза ,самая начальная стадия
хочу заметить то ,что у него изначално неработали мышцы вообще ,потом стали немного напрягатся , а сейчас опять (ИКРОНОЖНЫЕ)
дак вот , доктор ,прошло уже два месяца , продвижения совсем малейшие,совсем, прогнозы врачей не очень хорошие ,говорят сложно всё сложно
скажите ,как бы вы действовали в такой ситуации с больным?Чего бы вы посоветовали?мы готовы на всё , парню всего 20 , не хочется ,чтоб стопа висела всю жизнь .
что можно еще предпринять?есть ли надежды на восстановление нерва?
Спасибо заранее
Срочно к нейрохирургу, координаты на сайте
невролог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, сайт http://nervos.ru Зайцев Сергей Владимирович
28.01.2014 23:50
26.01.2014 21:47 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Здравствуйте.
Я бы хотел у вас спросить, кислородное голодание мозга это или что? Просто не уверен в этом. Скоро к врачу пойдем по поводу этого, но лечится от того чем не болен тоже не нужно.
Все началось с того что я по своей глупости перекурил травы. Это была легкая травка. Не спайс и не марихуана, она далеко от них. Было это два месяца назад. Это был первый и последний раз в моей жизни. После этого я решил что никогда даже смотреть на это не буду. Хороший урок для меня был в тот день, я еще долго об этом желеть буду...
Симтомы такие: сонливость; головные боли; кружится голова; ощущение что стошнит, этого не происходит; в глазах мушки; иногда меня шатает, не сильно; иногда появляется необъяснимый страх, быстро проходит; при глубоком в дохе все проходит на 2-3 секунды; на свежем воздухе становится легче.
Иногда бывает что даже за весь день или даже два ни один симптом не даст о себе знать. Может это по тому что я уже смирился с этим?
Является ли это кислородным голодание мозга или это что то другое?
К врачу не ходил но скоро пойду.
26.01.2014 21:05 Неврология и нейрохирургия / Невролог (невропатолог)
Моему сыну 10 лет. С 1 года он падает в обмороки. После приступов у него несколько дней болит голова, держится низкое давление(90,60). Несколько приступов было на уроках физкультуры. Мы прошли обследование у кардиолога ЭКГ, УЗИ сердца, холтер; у окулиста проверяли глазное дно; сдавали несколько раз кровь на сахар; у невропатолога делали энцэфалограмму; сделали МРТ головного мозга никаких серьезных изменений не обнаружили. подскажите, пожалуйста, к каким специалистам мы можем еще обратиться и какие обследования пройти, чтобы выяснить причину обморочных состояний у ребенка.
Если это мешает жить и никто не может разобраться, тогда осмотр профессора-невролога.
невролог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, сайт http://nervos.ru Зайцев Сергей Владимирович
28.01.2014 23:49